Contenu du sommaire : Acteurs locaux et décentralisation

Revue Revue française des Affaires sociales Mir@bel
Numéro no 4, 2004
Titre du numéro Acteurs locaux et décentralisation
Texte intégral en ligne Accessible sur l'internet
  • Présentation du dossier. Le local dans tous ses états - Viet Vincent p. 5-16 accès libre
  • Décentralisation de l'action sociale : nouvelles donnes

    • La décentralisation de l'action sociale. L'irrésistible ascension du « département providence » - Lafore Robert p. 17-34 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      La France vient de connaître un second mouvement de décentralisation après celui des années 1982-1983. En matière d'action sociale, il conforte les choix opérés antérieurement en confiant à la collectivité départementale l'essentiel des attributions, tant en ce qui concerne le pilotage des politiques que, pour une large part, leur mise en œuvre. Notamment, le département devient l'acteur central des politiques d'insertion des populations en difficulté. Cette logique ne manque pas de soulever des questions si l'on considère au fond que c'est l'essentiel des politiques publiques en direction des populations fragiles, précaires ou encore dépendantes et inadaptées qui sont renvoyées au niveau local alors que la régulation des activités économiques et la production des richesses sont du ressort de l'Etat et au-delà relèvent largement des instances européennes.
      France has recently undergone a second wave of decentralization, following that of 1982-83. In the area of social services, this wave has entrenched earlier options by giving most responsibilities to the départements, with respect both to policy planning and to delivery. In particular, the département has become the major actor in policies to integrate marginalized groups. This raises questions in so far as the bulk of policies directed at vulnerable, unstable or dependent and maladjusted groups are delegated to the local level whereas regulation of economic activity and wealth creation are issues of national policy which, furthermore, are largely within the remit of European authorities.
    • Aide et action sociales des collectivités locales : évolution des bénéficiaires et des dépenses depuis vingt ans - Julienne Katia p. 35-60 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      En France, la protection sociale repose essentiellement sur des assurances sociales financées par des cotisations sociales et dont les partenaires sociaux sont associés à la gestion. Dès lors, l'action de l'État et des collectivités territoriales vient surtout en complément de celle des organismes de sécurité sociale. Si de façon générale les collectivités locales interviennent pour une part mineure, celle-ci diffère cependant selon les politiques examinées que ce soit la famille, le handicap ou la perte d'autonomie des personnes âgées. En outre, les collectivités locales conduisent des actions facultatives diversifiées en complément de leurs compétences obligatoires le plus fréquemment en direction des personnes âgées mais aussi pour les familles ou encore les per sonnes en difficulté. Depuis 1984, date d'entrée en vigueur de la décentralisation, l'aide et l'action sociales conduites par les départements, acteur majeur parmi les collectivités locales en matière sociale, révèlent d'une part une stabilité du nombre de bénéficiaires de l'aide sociale à l'enfance qui demeure le premier poste de dépenses sociales des départements et, d'autre part, une croissance importante du nombre de bénéficiaires et des dépenses induites par la dépendance des personnes âgées et dans une moindre mesure des personnes handicapées. En outre, la mise en place de la couverture maladie universelle en 2000 a conduit à tarir les dépenses d'aide médicale engagées jusque-là par les départements. Les travaux menés sur les disparités départementales dans le domaine social s'appuient essentiellement sur une mise en regard d'un effectif de bénéficiaires au regard de la population potentiellement éligible. Néanmoins, cette approche, bien que permettant la comparaison de données homogènes, n'inclut pas d'autres facteurs tels que les disparités éventuelles des besoins de prise en charge dans chaque département, les différences de contexte économique ou encore la diversité des priorités des élus ou encore des pratiques des professionnels dans l'utilisation des mesures disponibles éventuellement substituables. L'étude combinée de ces facteurs doit donc être développée afin de permettre une meilleure compréhension des disparités départementales.
      In France, social welfare is mainly based on social insurance funded by wage-based contributions and managed in conjunction with the social partners. As a result, state and local policies primarily complement the action of social security bodies. Generally speaking, local authorities have a minor role, with however certain differences between policies relating to families, disability and old-age dependency. Furthermore, local authorities implement a range of optional policies that supplement their legal obligations, mainly directed at the elderly, but also including families or person in social difficulty. Since 1984, when decentralization came into effect, social assistance and services provided by the départements, which are the major actors among local authorities in social matters, show on the one hand a stable number of recipients of social assistance for children – which remains the single largest item of expenditure – and, on the other hand, significant growth in the number of recipients of and expenditure related to old-age dependency and to a lesser extent disability. In addition, the introduction of universal health coverage in 2000 led to a reduction in expenditure on medical assistance previously borne by the départements. Research on differences between départements in social matters has been essentially based on comparison of recipients with the potentially eligible population. However this approach, while it makes it possible to compare homogenous data, does not include other factors such as possible differences between support needs in various areas, differing economic contexts, the various priorities of local politicians and professional practice with respect to recourse to possibly alternative options. Combined study of these factors is therefore required in order to provide better understanding of geographical disparities.
    • L'organisation des services territoriaux de l'État dans le domaine sanitaire et social : une évolution nécessaire. Point de vue - du Mesnil du Buisson Marie-Ange, Jeandet-Mengual Emmanuèle p. 61-83 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      L'inspection générale des Affaires sociales a conduit en 2003 une analyse prospective sur l'organisation des DDASS et des DRASS. La nécessité d'une profonde transformation apparaît comme le fil conducteur de la réflexion menée par les auteures, qui estiment que les conséquences en ter mes de réorganisation des services de l'État n'ont jamais été tirées des réformes successives depuis la première décentralisation des années 1982 1983. L'effritement des responsabilités opérationnelles dans le champ de l'action sociale s'est accompagné d'une montée en puissance des préoccupations de santé publique et de maîtrise des dépenses de santé, mais aussi de cohésion sociale, qui appellent de nouvelles fonctions et de nouvelles compétences. Les auteures, tout en évoquant des scénarios divers, affirment leur préférence pour la création d'une direction régionale unique couvrant les missions de santé publique et de cohésion sociale, qui mixerait pilotage régional et approche de proximité par le maintien d'équipes opérationnelles sur le terrain. Ce scénario n'obère pas à plus long terme ni la création d'agences régionales de santé ni le rapprochement de plusieurs services (emploi/logement…) centrés sur la problématique de la cohésion sociale.
      The General Inspectorate of Social Affairs conducted in 2003 a forward-looking analysis of the organiation of regional and departmental health and social state bodies (DRASS and DDASS respectively). The need for far-reaching change is the core message: the authors consider that consequences in terms of reorganisation of state services have failed to be drawn from successive reforms since the first decentralisation of 1982-3. The erosion of operational responsibilities in social policy has gone together with the gro wing significance of public health concerns and health expenditure control objectives, but also of social cohesion, which call for new functions and new competences. The authors, while they refer to a range of scenarios, express their preference for the establishment of a single regional authority grouping public health and social cohesion missions, combining regional steering and a community approach by grassroots operational units. Such a scenario precludes neither the longer-term creation of regional health authorities nor the merging of various departments (employment, housing, etc.) focusing on issues of social cohesion.
    • Lorsque gérer l'action sociale devient affaire d'action collective. Une contribution à l'analyse des partenariats dans l'action sociale territorialisée. Le cas de la lutte contre l'exclusion - Frigoli Gilles p. 85-103 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      L'action sociale locale compte parmi les secteurs de l'action publique les plus directement concernés par la généralisation du travail en partenariat comme principe d'action. Dans le sillage des politiques de la ville, et plus largement de l'émergence du thème de l'exclusion, les appels à la coordination des acteurs locaux n'ont cessé de se multiplier, jusqu'à constituer aujourd'hui un passage obligé de toute conception de programme public en matière d'action sociale. Toutefois, on sait que le risque est grand, dès lors que s'érige en dogme un mode de management public dont le bien-fondé est peu contestable sur le principe, de ne plus être en mesure de discerner les effets pervers dont celui-ci est potentiellement porteur. C'est un de ces effets que s'attache à décrire cet article à partir d'une tendance empirique ment constatée : tendance à ce que la recherche de la bonne entente entre partenaires devienne en soi le moteur essentiel des pratiques institutionnel les, l'objectif principal de l'action collective, reléguant au second plan la finalité de cette dernière en termes de production d'action publique propre ment dite, c'est-à-dire la question de l'amélioration du sort de l'usager.
      Local social services are among the policy areas most directly affected by the extension of partnership as a principle of action. In the wake of urban policy, and generally of the emergence of the topic of exclusion, calls for coordination of local actors have constantly been numerous, and are now a required part of policy design in the area of social services. However, it is well known that there is a significant risk, once a fairly uncontroversial public management fashion becomes a dogma, that its possible unintended consequences should become difficult to identify. This article describes one such consequences on the basis of an empirically established trend for the search for good relations between partners to become the major driver of institutional practices and the main objective of collective action. This leads the objective of collective action from the perspective of policy implementation as such, which is improved services for services users, to fall into the background.
  • Inscription locale des politiques publiques

    • Revenu minimum d'insertion et transitions : une analyse des inégalités territoriales - Bouchoux Jacques, Houzel Yvette, Outin Jean-Luc p. 105-132 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      La question des liens entre le RMI et le marché du travail a fréquemment été posée en termes de dés incitation des allocataires à reprendre une activité, du fait de la modicité des gains financiers en découlant. Cet article propose d'examiner l'influence de données contextuelles relatives, d'une part, aux dynamiques locales du marché du travail et, d'autre part, à l'implication des acteurs de l'insertion dans l'accompagnement des allocataires, sur les modalités concrètes de fonctionnement du RMI et sur les transitions que l'on peut repérer. Les observations ont été menées sur cinq départements à partir de données individuelles et temporelles, issues de fichiers administratifs. Sur cette base, une typologie des logiques d'intervention du RMI a été construite. L'article montre, d'abord, l'importance variable des trois logiques identifiées (« revenu de subsistance », « allocation chômage », « complément salarial ») aux niveaux départemental et infradépartemental. Puis, il propose, à travers la notion de régime local d'insertion (RLI), qui combine contextes socio-économiques et pratiques des acteurs, une grille d'analyse permettant d'expliciter les différences observées. Enfin, à l'aide de données complémentaires issues d'une enquête auprès d'un échantillon représentatif de ces allocataires, l'approche contextuelle est confrontée aux perceptions individuelles du dispositif. Au total, si l'analyse n'intègre pas tous les facteurs susceptibles d'influer sur les transitions, elle tend à souligner l'importance des conditions économiques locales.
      The relation between the French guaranteed minimum income (revenu minimum d'insertion – RMI) and the labour market has often been analyzed in terms of disincentives for recipients to take paid work, given its limited financial benefit. This article considers the influence of contextual factors (relating on the one hand to local labour market dynamics and on the other hand, to the involvement of integration actors in recipient support) on the practical operation of the RMI and on observable transitions. Observations were made in 5 départements using individual time-series data from administrative files. On this basis, a typology of RMI interventions has been constructed. The article shows, first, the variable significance of the three logics identified (“subsistence income”, “unemployment benefit”, “salary top-up”) at the departmental and sub-departmental level. It then proposes a framework to analyze the differences observed, using the notion of a “local inclusion regime” (Régime Local d'Insertion – RLI), which combines the socio-economic content and the actors' practices. Finally, using supplementary data derived from a survey of a representative sample of recipients, the contextual approach is set against individual perceptions of the scheme. On the whole, while the analysis does not take account of all factors that may influence transitions, it does tend to emphasize the importance of local economic conditions.
    • La participation des usagers : un enjeu de l'action publique locale - Loncle Patricia, Rouyer Alice p. 133-154 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      À partir de la mise en perspective d'études de cas se réclamant de la participation des usagers, la problématique développée dans l'article est la sui vante : si nous pouvons constater un recours plus fréquent à la participation des usagers, peut-on dire que les expériences locales qui intègrent cet instrument fonctionnent différemment selon les contextes locaux d'action publique ? Pour répondre à ce questionnement trois points sont abordés : tout d'abord, la façon dont la participation des usagers peut s'analyser essentiellement comme un outil de légitimation des acteurs locaux – élus et professionnels ; ensuite, les liens qui peuvent être établis entre participation des usagers et projets politiques locaux ; enfin, dans une perspective plus générale, nous examinons les apports des expériences de participation du point de vue du renouvellement de l'action publique.
      By putting into perspective case studies on purported user participation, the article addresses the following question: while there is increasing recourse to user participation, do local experiments based on it operate differently depending on local policy contexts? In order to answer it, three issues are covered: first, the way in which user participation can be analyzed mainly as a tool to legitimize local politicians and administrators; secondly, the links between user participation and local political projects; finally, from a more general perspective, the contribution of experiences of participation to policy renewal.
    • Comment la parentalité vint à l'État. Retour sur l'expérience des Réseaux d'écoute, d'appui et d'accompagnement des parents - Bastard Benoit, Cardia-Vonèche Laura p. 155-172 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      Cet article évoque la part qu'a eue l'État dans le soutien à la parentalité, à travers la création des Réseaux d'écoute, d'appui et d'accompagnement des parents – les REAAP. Ces instances nouvelles, créées à partir de 1999 sur une initiative de la Délégation interministérielle à la famille, ont connu un développement très différencié selon les départements. Le présent article s'appuie sur les résultats d'une étude conduite dans trois départements et évoque plusieurs interprétations quant au rôle de l'État dans le lancement de cette nouvelle politique en direction des familles. On peut aussi bien le voir sous l'angle de la dynamisation d'un nouveau champ de pratique que sous celui du retour opportuniste de l'administration centrale dans un secteur relevant principalement du local depuis trois décennies. L'étude sou ligne aussi les difficultés qu'ont eues les institutions sollicitées pour entrer dans la logique de partenariat qui leur était offerte avec les REAAP.
      This article describes the state's role in parental support through the creation of the REAAPs (Réseaux d'écoute, d'appuis et d'accompagnement des parents – parental support networks). These networks were created starting in 1999 following an initiative of the Interdepartmental Family Delegation (Délégation interministérielle à la famille) and have developed in sharply different ways from one locality to another. The article is based on the results of a study conducted in three départements and refer to several interpretations of the role of the state in the launching of this new form of family policy. It can be seen both in terms of dynamizing a new field of practice and as an opportunistic return of central government to a sector that had been mainly run locally for three decades. The study underlines the difficulties that the institutions involved have had to engage with the partnership logic proposed by the REAAPs.
    • Une décentralisation avant la lettre ? Les coordinations pour l'enfance et l'adolescence inadaptées. Le cas breton 1944-1984 - Gardet Mathias, Vilbrod Alain p. 173-195 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      Les premières formes de décentralisation de l'action sociale, sur le terrain de la prise en charge de l'inadaptation, remontent au régime de Vichy. Maintenues à la Libération, des coordinations régionales au statut ambigu, les associations régionales pour la sauvegarde de l'enfance et de l'adolescence (ARSEA), vont être chargées de fédérer tout un ensemble protéiforme d'associations et d'œuvres peu habituées jusqu'alors à se concerter et à s'entendre dicter ce qu'elles doivent désormais faire. L'étude particulière de la fédération bretonne tend à montrer que l'espace de ces organismes mi-privé, mi-public posera toujours problème et que le dilemme entre l'échelon régional et départemental ne sera jamais véritablement tranché. Au fil des décennies, les administrations déconcentrées de l'État s'efforceront de réduire son influence. Devenus centres régionaux pour l'enfance et l'adolescence inadaptées (CREAI) en 1964, ces coordinations verront leur rôle réduit peu à peu à la portion congrue. Des effets de la loi d'orientation de 1975 à la réduction de ses missions au début des années quatre-vingt, nous suivons la manière dont les représentants de l'État opéreront pour prendre les commandes et reléguer ces organismes originaux à bien des égards.
      Early forms of decentralization social policy, relating to social maladjustment, date back to the Vichy regime. Regional coordinating bodies of uncertain status, known as Associations régionales pour la sauvegarde de l'Enfance et de l'adolescence (Regional Associations for the Protection of Children and Adolescents – ARSEA), were maintained following the liberation of France and were entrusted with coordination of a complex mass of voluntary organizations and charities with little prior experience of cooperation and being told what to do. Special study of the Brittany Federation indicates that such semi-public semi-private bodies consistently raised pro blems and that tensions between regional and departmental levels of actions were never fully resolved. Over time, local branches of central government sought to reduce the Federation's influence. Having been transformed into Regional Centres for Maladjusted Children and Adolescents (Centres régionaux pour l'enfance et l'adolescence inadaptées – CREAI) in 1964, the coordinating bodies were gradually confined to a nominal role. From the effects of the Framework Law of 1975 to the reduction in CREAI missions at the beginning of the 1980s, we follow the way in which state representatives operated to regain control and to marginalize bodies that, in many ways, had original features
  • Accueil des demandeurs d'asile : contextes locaux et rôle des acteurs

    • La prise en charge sociale des demandeurs d'asile et des réfugiés dans le cadre de la réforme du droit d'asile - Furnon-Petrescu Hélène p. 197-203 accès libre
    • L'hébergement des demandeurs d'asile à Lyon : pratiques locales et devenir des demandeurs - Bourgeois Frédérique, Ebermeyer Sophie, Sevin Mélanie p. 205-222 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      Le contexte actuel d'engorgement du dispositif local d'accueil des demandeurs d'asile dans le Rhône oblige à une adaptation permanente des acteurs associatifs et institutionnels locaux. Pour parer aux situations d'urgence, ils tissent des solutions et cherchent à favoriser l'accès au droit d'asile et plus généralement aux droits. L'exemple de l'agglomération lyonnaise montre qu'un système sous-tendu à la fois par une attractivité et une tradition d'accueil a conduit à un système bien organisé qui trouve toutefois ses limites dans les inégalités qu'il produit. La question de l'hébergement de ces populations pose, sans doute plus que pour d'autres populations, celle de leur accès aux droits. Si le système est fortement organisé, l'accès à l'hébergement spécialisé n'est pas acquis pour une part importante de ce public, contraint de cheminer dans la rue ou dans des dispositifs d'hébergement qui n'ont pas les moyens de leur apporter le soutien et l'accompagnement nécessaire pour constituer leur dossier d'asile. Or, l'accès à l'hébergement dépend de critères plus ou moins formalisés. La situation familiale, et notamment la présence d'enfants, en constitue le principal. In fine, les demandeurs d'asile isolés se retrouvent souvent en accueil d'urgence où ils ne pourront guère obtenir cet accompagnement si précieux pour obtenir le statut. L'accès à l'hébergement conditionne plus généralement l'accès aux droits et spécifiquement l'accès au droit d'asile. La réforme du droit d'asile, dont les décrets d'application viennent de paraître (août 2004) prévoit un raccourcissement des délais d'instruction des demandes, mais ne permet pas de répondre aux enjeux de l'hébergement de ces populations. Le système local peut-il tenir encore à bout de bras un système porteur de contradictions ?
      As a result of the overload of local residential capacity for asylum seekers in the Rhône département, ongoing adaptation is required of voluntary bodies and local institutions. In order to meet emergencies, the various actors put together solutions and seek to facilitate access to asylum and more generally to rights. The example of the Lyons metropolitan area shows that a system based on attractiveness and a tradition of welcome has produced a well-organized framework that nonetheless sometimes shows its limitations by the inequalities it produces. Housing for asylum seekers raises, perhaps more than for any other group, issues of access to rights. While the system is strongly organized, access to specialized housing is not ensured for many asylum seekers, who are compelled to live in the street or to use facilities that are unable to provide necessary support in preparing their asylum claim. The criteria for access to housing are more or less clearly formalized, family status and in particular the presence of children being the main factor. Single asylum seekers often end up in emergency accommodation where they are unlikely to receive the support that is so valuable in obtaining refugee status. More generally, access to housing determines access to rights and specifically to the right to asylum. The reform of asylum law, the instructions relating to which have just been published (August 2004) provides for faster processing of applications, but offers no response to housing needs. Can the local system continue to sup port a system that brings up its own contradictions?
    • Travail social et demande d'asile : les enseignements d'une étude sur l'accueil des demandeurs d'asile dans les Alpes-Maritimes - Frigoli Gilles, Jannot Jessica p. 223-242 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      En s'appuyant sur une enquête consacrée aux conditions d'hébergement des demandeurs d'asile, cet article vise à rendre compte des enjeux que sou lève, du côté des professionnels et des bénévoles, la prise en charge de publics qui, à plusieurs égards, leur apparaissent comme des usagers atypiques. Parmi les éléments dont font état les acteurs de l'accueil, et qui tendraient à déstabiliser la relation d'aide telle qu'ils l'abordent habituelle ment, figurent un certain nombre de caractéristiques comportementales qu'ils attribuent à des variables touchant à l'origine sociale ou culturelle des personnes accueillies. Mais plus fondamentalement, il semble que soient en cause, dans l'embarras que beaucoup ressentent face aux demandeurs d'asile, les particularités du statut de ces derniers au regard de la législation. La relation d'aide est en effet suspendue à l'issue de la procédure de demande d'asile et privée de la plupart des outils que mobilisent habituellement les intervenants sociaux lorsqu'ils visent l'insertion sociale et professionnelle de leur public. Reste alors, pour les accueillants, à assumer le poids de la contradiction entre la compassion que suscitent les récits dramatiques que livrent les personnes accueillies et la suspicion que manifestent les autorités à l'égard de demandeurs d'asile dont moins de 20 % sont reconnus comme réfugiés.
      On the basis of a survey on the housing conditions of asylum seekers, this article considers the issues raised among professionals and voluntary workers by a group that appears unusual to them in many respects. Among the issues raised by the actors involved, which tend to destabilize the support relationship as they usually approach it, are behavioural traits that they attribute to the social or cultural origin of the people dealt with. More fundamentally, what seems to be at stake is the embarrassment many feel, when dealing with asylum seekers, given their peculiar legal status. The relationship of support is conditional on the outcome of the asylum application procedure and stripped of most of the tools that social workers typically use to further the social and professional integration of their clients. Social workers thus have to deal with the burden of the contradiction between compassion for the dramatic stories of asylum seekers and official suspicion about asylum seekers, fewer than 20 % of whom are granted refugee status.
  • Expériences étrangères

    • L'évolution du rôle des collectivités locales dans l'État providence allemand - Bönker Frank, Wollmann Hellmut p. 243-265 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      Le présent article donne un aperçu de l'évolution du rôle des collectivités locales dans l'État providence allemand. En retraçant les grandes tendances dans le domaine de l'aide sociale, des services à la personne, du logement social et des politiques locales de l'emploi depuis le début des années quatre-vingt-dix, il montre que les collectivités territoriales en Allemagne ont eu tendance à perdre une grande partie des compétences et des moyens traditionnels qui leur étaient dévolus.
      This paper gives an overview of the changing role of local governments in the German welfare state. Tracing the major trends in the fields of social assistance, personal social services, social housing and local labour market policy since the beginning of the 1990s, it finds that German local governments have lost a substantial part of their traditional responsibilities and instruments.
    • Décentralisation des systèmes de santé : un éclairage international - Polton Dominique p. 267-299 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      La décentralisation renvoie à la question de la répartition souhaitable des responsabilités entre différents niveaux d'intervention, qui se pose dans de nombreux domaines. Elle est ici abordée dans un domaine particulier, celui des services de santé, sur la base d'une analyse comparative d'un ensemble de pays. À partir d'une revue des cadres conceptuels et modèles théoriques utilisés pour analyser les processus de décentralisation, une typologie des modes de décentralisation des systèmes de santé est proposée, à partir de l'analyse des expériences d'un ensemble de pays. Les éléments empiriques disponibles ne permettent pas de tirer des enseignements généraux sur l'impact de la décentralisation en matière d'efficience, d'équité, de maîtrise des coûts, et montrent qu'au-delà des niveaux et des institutions de pilotage, les règles d'organisation des systèmes de soins jouent un rôle essentiel. Enfin l'architecture institutionnelle est rarement figée : dans beaucoup de pays, elle a fait l'objet d'une intense activité réformatrice dans la dernière décennie, avec des dynamiques de décentralisation mais aussi de recentralisation. Parmi les modèles émergents, celui d'une décentralisation au niveau de groupes ou de réseaux de producteurs de soins apparaît comme une tendance à suivre.
      Decentralization raises the question, which affects many policy areas, how responsibilities should best be shared between various levels of action and government. The question is addressed here in one particular case, health services, on the basis of a comparative analysis of a series of countries. Based on a review of the conceptual frameworks and theoretical models used to analyze decentralization processes, this article proposes a typology of modes of health system decentralization, derived from the experiences of a number of countries. Available empirical data do not allow to draw general conclusions about the impact of decentralization on efficiency, equity, or cost control, but show that, beyond the levels and institutions by which steering is performed, the specific organization of health system plays a crucial role. Finally, the institutional set-up is rarely static. In many countries there has been extensive reform in the past decade, both towards greater decentralization and recentralization. Among emerging models, decentralization at the level of provider groups or networks appears to be a trend to follow.