Contenu du sommaire : L'administration sanitaire et sociale

Cet article rend compte des résultats des recherches menées dans le cadre de l'appel d'offres financé par la MiRe sur « l'administration sanitaire et sociale ». La synthèse réalisée présente les questions et les résultats des travaux et les confronte avec les démarches retenues dans l'analyse d'autres domaines administratifs. L'article est structuré autour de quatre grandes thématiques. La première se rapporte aux liens qui existent entre l'administration et, la, ou le politique. Trois moments principaux qui peuvent se chevaucher, chacun d'entre eux pouvant correspondre à des périodes longues permettent aux chercheurs d'analyser ces liens : le moment de l'irruption sur la scène politique du problème, celui de l'institutionnalisation administrative, et celui de la mise en oeuvre des lois et de l'application des circulaires. La deuxième thématique porte sur les modalités et les ressources de l'activité administrative. La troisième partie est consacrée à l'analyse du rôle des agents et des processus qui font de leur « ministère » un espace professionnel de référence. La dernière partie se rapporte aux « traces » de l'histoire sur la situation contemporaine pour interroger certaines récurrences de l'administration sanitaire et sociale, en particulier sa réputée « faiblesse ».

Une difficulté de l'analyse des politiques publiques est de comprendre comment s'articulent dans la prise de décision les logiques de court terme propres à la vie politique et les logiques de programme d'action qui se développent normalement à terme plus long. L'histoire des créations successives d'administrations centrales en charge des questions sociales sous la IIIe République fournit un matériau intéressant pour aborder cette question. Il montre, sans surprise, que les innovations organisationnelles qui semblent avoir le plus de chance de durer sont celles qui se révèlent les plus souples, les plus susceptibles d'être réinterprétées et de servir d'autres objectifs que ceux qui leur avaient été assignés à leur création.

Il est possible de parler de l'émergence d'une « élite du Welfare » pour deux raisons principales. La première est la structuration d'un milieu homogène de hauts fonctionnaires partageant un certain nombre de propriétés (notamment l'appartenance à certains grands corps et une longévité dans le secteur), de ressources (d'expertise et de pouvoir du fait des positions institutionnelles occupées), et de conceptions (en particulier sur les réformes à mener pour préserver le système français de protection sociale). La seconde est le poids de ces hauts fonctionnaires dans la décision publique (l'analyse porte sur les politiques de protection maladie et en matière de prestations familiales depuis 1981) ce qui traduit une autonomie relative par rapport aux acteurs politiques.

Les références médicales opposables (RMO) ont longtemps été présentées comme la pierre angulaire de la maîtrise des dépenses de santé. Une enquête sur la mise en application du « système RMO » a conduit à constater que, quatre années après son entrée en vigueur, il n'a pas modifié les pratiques médicales déviantes et n'a pas rempli ses objectifs de régulation financière. L'article présente trois raisons susceptibles d'expliquer cet échec : I ? la divergence d'orientation qui sépare le travail du législateur de l'activité de ceux qui mettent en oeuvre les mesures décidées ; 2 ? la difficulté à édicter des prescriptions effectivement contrôlables en matière de soins ; 3 ? l'indécision au sujet de la nature de la politique de maîtrise des dépenses de santé : contrôle administratif ou autorégulation des professions de santé.

L'épidémie de sida a été caractérisée par une forte mobilisation des associations concernant l'évaluation des médicaments. Cette mobilisation marque une rupture importante des rapports qui prévalaient jusqu'alors entre sphères scientifiques et sphères publiques, entre profanes et experts dans le domaine de la santé. Notre intervention analyse le rôle important joué par l'État, au début des années quatre-vingt-dix, dans la création d'un groupe interassociatif qui va s'engager dans des dispositifs de concertation auprès des firmes pharmaceutiques et des agences publiques de recherche et d'enregistrement des produits de santé. Elle montre plus précisément les intérêts réciproques que se sont portés une agence publique et des associations, ainsi que les inflexions qu'elles ont dû concéder au cours de leurs interactions.

Après quatre années d'activité des ARH, la question de leur apport aux pratiques de régulation au niveau régional est posée. Le régulateur régional, en effet, a pour mission d'accompagner et de stimuler le changement. Il doit à la fois faire évoluer les positions relatives des établissements sur l'offre de soins régionale, redistribuer des ressources entre ces établissements et plus largement modifier les processus de régulation? Dans ce contexte difficile fait d'incertitudes et de réticences, trois modes de pilotages peuvent être développés : pilotage par délégation, par interaction, par leadership. Ils ont été tous les trois observés au cours de l'étude et sont mobilisés de manière combinée à des doses variables selon les régions. La question se pose cependant du devenir de ces modes de pilotage à moyen terme.

Limitée à la IIIe République, cette communication voudrait éclairer le paradoxe d'une nation scientifiquement avancée mais souffrant de profondes faiblesses organisationnelles. Comme si la santé publique avait longtemps constitué une matière administrative extraordinaire, où l'État aurait eu le plus grand mal à assumer ses fonctions régaliennes. Un État incomplet, suivi d'un État importé, c'est ce paradoxe d'une nation scientifiquement avancée mais souffrant de profondes faiblesses organisationnelles que met en lumière l'intervention de la Fondation Rockefeller contre la tuberculose au long de l'entre-deux-guerres.

Apparemment, l'autorisation de mise sur le marché du médicament est une intervention ponctuelle de la puissance publique dans l'histoire d'un médicament qui, à un moment donné, fait un partage entre un pouvoir que s'arroge la puissance publique et la vie de la molécule sur le marché. En fait, l'articulation entre le marché et les soucis de la puissance publique ne se limite pas à cette bipartition. Au contraire, à tout moment dans le processus d'AMM, à différents niveaux, il y a articulation constante entre souci sanitaire et problème économique, stratégies commerciale et industrielle. L'article montre l'intrication du sanitaire et de l'économique dans les trois composantes du dispositif français d'AMM : la commission d'AMM ; les critères et référents de l'évaluation ; la place de l'AMM. dans la chaîne de décisions publiques relatives au médicament.

Lorsque la sphère politique, au XIXe siècle, s'approprie les questions de santé et d'hygiène publiques qui relevaient antérieurement essentiellement de la sphère privée, des administrations sont mises en place progressivement L'approche mixte d'observation des institutions et des hommes qui les peuplent et qui sont inscrits dans un espace structuré par des formes de relations, des représentations et des pratiques sociales bien définies, éclaire ce qui pourrait s'apparenter à un « processus » d'organisation.

Cet article s'intéresse aux inspecteurs de l'Assistance publique, des fonctionnaires chargés de surveiller les enfants assistés à partir du début du XIXe siècle. On se propose ici d'examiner les modalités du passage accompli par ces inspecteurs d'une fonction publique départementale à une fonction publique d'État. Or, il existe un décalage entre le passage officiel dans la fonction publique d'État, marqué par la loi de 1869, et le passage réel marqué, quant à lui, par la professionnalisation de ce corps à partir des années 1885 et qui lui permet de s'armer d'arguments rendant possible l'émancipation de la tutelle départementale dans une certaine mesure. On observe les passerelles qui ont permis non pas tant l'accès à la fonction publique d'État inscrite dans la loi mais sa légitimité.

Cet article s'appuie sur des entretiens menés à l'occasion d'une recherche portant sur la mise en oeuvre de la loi contre l'exclusion. Quelles sont les logiques en présence qui permettent de parler de proximité dans l'action ? Deux types d'interprétation sont ici interrogés : les proximités sont-elles liées au cadre dans lequel s'inscrit cette activité ? Ou bien sont-elles fondées sur des logiques professionnelles ? On relève plusieurs proximités liées à l'appartenance à une même administration. En s'appuyant sur l'explicitation des logiques d'action des médecins, l'auteur met en évidence la diversité de leurs points de vue. Ils reflètent des conceptions différentes de la santé mais aussi des points de vue divergents sur les politiques à mener.

Si le statut de directeur d'hôpital a été créé officiellement le 21 décembre 1941, par la loi ouvrant l'hôpital public à tous, le groupe professionnel des directeurs d'hôpital mettra trente ans à se constituer. Des outils de travail spécifiques de nature juridique et gestionnaire vont permettre aux directeurs d'affirmer localement une expertise originale. La modernisation des hôpitaux publics, à partir du milieu des années soixante, va homogénéiser les lieux de travail des directeurs qui vont forger, grâce à leur nouvelle école, une identité professionnelle originale. En ce sens, on peut parler d'un métier de l'État providence et d'une profession statutaire à la française. Toutefois, l'identité d'entrepreneurs locaux de service public qui fut celle des premières générations est aujourd'hui en crise. Les directeurs d'hôpital deviennent des fonctionnaires de l'État sanitaire, même s'ils en récusent encore le titre.

On peut synthétiser l'image traditionnelle qui est donnée de l'administration sanitaire et sociale autour de quatre traits essentiels : une administration faible, éclatée, concurrencée et sous influence. Toutefois des mouvements contradictoires, qui ne sont pas nouveaux, travaillent l'administration sanitaire et sociale : un mouvement de renforcement par l'activation des ressources bureaucratiques, et un mouvement d'adaptation par l'infléchissement des registres d'action. L'évolution récente est en effet marquée par la poursuite du mouvement de bureaucratisation qui se traduit par la professionnalisation, le recours au savoir expert et plus généralement par une rationalisation du système sanitaire et sociale. À côté de ce mouvement qui rencontre ses limites, existe un mouvement d'adaptation par l'infléchissement des registres d'action : émergence de nouveaux référentiels, recherche de la coopération des destinataires, décloisonnement des actions menées et création de nouvelles structures administratives. Toutefois l'infléchissement des registres d'action ne signifie pas l'abandon des principes bureaucratiques, en fait ces mouvements coexistent au sein de l'administration sanitaire et sociale et créent une dynamique de changement.

L'instauration par la loi du 27 juillet 1999 d'une couverture maladie à vocation universelle ne doit pas abuser : il s'agit d'abord de l'achèvement du mouvement de généralisation qui suit la création de la Sécurité sociale en 1945 et qui, progressivement, s'est appliqué, par juxtaposition de protections, à l'ensemble de la population active sur la base de solidarités professionnelles avant de s'étendre aux populations n'ayant pas contribué à leur propre protection. Mais avec la couverture maladie universelle, c'est aussi le résident qui se voit reconnaître un droit à protection, après le bénéficiaire de l'aide sociale ou après l'assuré social. Or, sécurité sociale et aide sociale s'entremêlent pour offrir la protection la plus large, s'empruntant techniques et prestations afin de garantir le risque comme le besoin. On peut alors se demander dans quelle mesure la couverture maladie universelle, et l'abandon de la référence à l'activité professionnelle qui l'accompagne, influence la nature d'un système qui se présente aujourd'hui encore comme un compromis entre un droit à la sécurité sociale soumis aux pressions de l'universalisation et les vestiges de son assise professionnelle.

Cet article mobilise les résultats de la théorie de l'agence dans l'objectif d'apporter un éclairage nouveau et une grille d'analyse du fonctionnement actuel de la branche accidents du travail et maladies professionnelles de la sécurité sociale dans sa mission d'incitation à la prévention. Après avoir présenté l'organisation et les particularités de l'assurance des risques professionnels, un premier niveau d'analyse met en évidence la présence d'aléa de moralité dans les relations assureur-entreprise et entreprise-salarié. Un deuxième niveau d'analyse et le recours à des modèles de relations d'agence complexes, modèle multitâches et modèle avec tiers, est nécessaire pour prendre en compte l'incidence sur la prévention d'une rémunération indexée sur la productivité ainsi que la présence de superviseurs entre le législateur et l'entreprise.

Cet article a pour objectif général d'interroger les transformations et les changements en cours au sein du milieu hospitalier à partir de la politique ministérielle mise en place autour du sida et des relations développées par les instances de tutelle (en particulier le ministère de la Santé) avec le monde hospitalier. Il s'agira alors de montrer comment les pouvoirs publics ont au fil de l'histoire renforcé leur pouvoir à l'hôpital et se sont impliqués progressivement (dans le cadre du sida) sur des questions sur lesquelles ils n'intervenaient traditionnellement pas.