Contenu du sommaire : Santé publique et territoires

Douze ans après le numéro Santé publique et géopolitique, Hérodote a décidé de reprendre la question de la santé publique. Un double constat s'impose : la santé publique est encore à améliorer, et l'approche territoriale de la santé publique est actée. La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) et la création des agences régionales de santé marquent en effet un très grand changement. Pourtant, voilà plus de quinze ans que l'utilité de l'approche géographique pour identifier les réels besoins de soins et de santé était démontrée. Mais les résistances étaient extrêmes. Seule l'aggravation des déficits de plus en plus abyssaux de l'assurance maladie a fini par légitimer l'approche géographique. Si celle-ci est loin de suffire à résoudre les inégalités territoriales de santé, elle peut au moins aider à les identifier. Les choix des priorités et des actions à mener restant de la responsabilité des politiques. La comparaison avec le Royaume-Uni et les États-Unis permet de relativiser la prétention française d'avoir le meilleur système de santé au monde.

Un état de santé en un lieu donné et à un moment donné est le produit d'un complexe multifactoriel. Le soin en est une composante ; il participe à la construction des contextes environnementaux qui placent les individus dans des conditions plus ou moins favorables à une bonne santé. Raisonner selon ce schéma conduit à territorialiser la santé, c'est-à-dire à appréhender celle-ci à partir des réalités spatiales et des processus afférents. En France, cette territorialisation est, en 2011, devenue une réalité ; mais le chemin fut laborieux, surtout dans le domaine de l'organisation des soins. Le concept de territoire profite de cette évolution jusqu'à s'inscrire (au pluriel) dans la loi HSPT, appliquée en 2010. Mais que signifient ces « territoires » ? La question de l'échelle et des référentiels spatiaux d'analyse et d'action fait débat. La Seine-Saint-Denis est le support territorial d'un exemple d'étude, symptomatique de l'affirmation de l'échelle locale.

La loi HPST représente un événement essentiel dont l'impact apparaîtra à l'avenir au travers de ce qu'elle aura permis de mettre en place en élargissant largement les conditions de l'opérationnalité de la santé publique sur le terrain. De nombreux projets territoriaux se conçoivent faisant appel à des raisonnements géographiques et géopolitiques qui contrastent avec les fictions d'institutions antérieurement utilisées. Parmi les sept grands axes de la politique nationale de santé, la question de la soutenabilité économique du système, plus que problématique, met en péril la réduction des inégalités territoriales de santé et le rôle d'amortisseur des crises économiques qu'a eu la protection dans les territoires les plus en difficulté. Si la problématique du vieillissement de la population pouvait être analysée et gérée par avance, la crise de la démographie des professionnels de santé, elle, ne s'est pas renouvelée à la hauteur des profondes mutations culturelles et structurelles qui ont caractérisé les médecins les moins âgés. La liberté d'installation ne peut être la seule cause d'une répartition géographique de professionnels de proximité et de professionnels de pôles dont la répartition s'analyse et se pense.

La Communauté de l'agglomération havraise (CODAH) est un des rares établissements publics de coopération intercommunale à avoir choisi d'œuvrer dans le champ de la promotion de la santé au titre de ses compétences. Les évolutions de cette mission de santé sont retracées depuis le début du XXe siècle. De par sa méthodologie de projet en santé publique, les actions de prévention sanitaire qu'elle mène, inspirées des priorités des plans nationaux et régionaux, répondent aux attentes et aux besoins de la population et des professionnels de santé avec lesquels elle travaille en étroite collaboration. Les résultats sont visibles, avec des réalisations concrètes pour agir au quotidien pour le bien-être de ses habitants.

La santé est un champ sur lequel les rivalités, y compris territoriales, entre acteurs sont en expansion. Un recul du niveau de santé aurait de lourdes conséquences politiques. Les dirigeants politiques ont réagi à ce danger en instituant un système de gestion recentré sur les décisions de l'État, mais en le régionalisant. Or le lien entre espace et santé est en train de se densifier : on voit croître la ségrégation sociale, que ce soit pour l'habitat, l'offre de soins, ou les plus grandes densités de pathologies. L‘avancée majeure de la loi HPST est peut-être d'avoir ouvert la voie à une régionalisation réelle du système de santé. Elle passerait par une prise en charge sciemment différenciée d'une région à l'autre. Mais la culture de santé publique de la classe politique s'appuie souvent sur des représentations vieillies, naïves ou même erronées, trop centrées sur l'offre de soins, et la gestion différenciée de la santé selon le territoire nécessiterait une très solide construction sociale et démocratique de son mode de gestion. Les déterminants de santé ne sont plus que de façon minoritaire liés à l'offre de soins, comme le montre par exemple le niveau de couverture vaccinale, alors que le défi sanitaire majeur qui se présente à nous dans les prochaines années oblige à repenser la santé publique : les baby-boomers arrivent à l'âge de l'enclenchement des premières maladies chroniques.

Les hôpitaux publics français ont progressivement intégré la nécessité d'une approche territoriale renforcée de leur offre de soins sous l'influence de leur nouveau mode de financement à l'activité, ainsi que des problématiques renouvelées de démographie des professions de santé et d'aggravation des inégalités sanitaires socioterritoriales. Les hôpitaux publics doivent désormais élaborer une stratégie territoriale de développement de leurs activités de soins à partir de l'analyse géopolitique de leur environnement local qui intègre les données sociosanitaires de la population, les atouts et faiblesses propres à chaque hôpital, le positionnement des autres établissements de santé, la démographie médicale locale et les relations avec les autorités de tutelle de l'État et les élus locaux. Acteur clef de l'aménagement sanitaire et économique d'un territoire, l'hôpital public ne peut garantir sa pérennité, tenter de rivaliser avec le secteur privé et espérer conserver sa dynamique interne que par la construction d'une stratégie territoriale pertinente passant par le développement de liens de coopération avec les autres acteurs de santé et l'augmentation de son activité d'hospitalisations et d'interventions programmées.

Comment un succès pour la santé publique mondiale, le vaccin contre l'hépatite B, qui a contribué à réduire notablement le nombre de personnes porteuses chroniques du virus dans les pays les plus touchés, a-t-il pu donner lieu à un échec de la politique vaccinale dans le pays où il a été conçu ? Transmissible comme le sida par les voies sexuelle et sanguine, l'hépatite B est très répandue à travers le monde : entre 350 millions et 400 millions de personnes sont porteuses chroniques du virus de l'hépatite B (VHB), au Nord comme au Sud, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Mais elle est inégalement répartie, avec une présence particulière en Afrique et en Asie. L'hépatite B est responsable du développement de cancers du foie, ce d'autant plus fréquemment que l'infection a été contractée à un jeune âge. Largement utilisé ailleurs dans le monde sans susciter de problème majeur, le vaccin a donné lieu à une campagne de vaccination massive en France à partir de 1994, qui a fait naître une controverse sur sa sécurité et entraîne une stagnation durable de la proportion d'enfants vaccinés en France. Les raisons de cette particularité française tiennent à la manière dont a été organisée la campagne de vaccination. Des ratés aux effets durables en santé publique, comme on a pu le voir lors de la réponse à la pandémie grippale de 2009-2010.

Le système de santé américain est malade et son état est sérieux. C'est un réseau complexe d'entités publiques et privées et de lobbies, complété par la charité privée, avec en toile de fond un courant politique fort, méfiant de l'État fédéral. Dans ce système de santé d'inspiration libérale, la prolifération de la technologique et l'abus des procédures médicales contribuent à une hausse des prix. Son inefficacité plonge le système tout entier dans une situation économique dangereuse avec des conséquences sociales dramatiques. En mars 2010, le Congrès a voté en faveur du Patient Protection and Affordable Care Act qui met en place sur 5 ans une universalité de l'assurance santé assortie d'un contrôle des prix. Les articulations légales qui permettront son instauration vont se passer dans une atmosphère de tension politique ; 26 États ont déjà déposé une requête d'annulation de la loi, soulevant que le caractère obligatoire de l'assurance – mandate – est une violation de la liberté individuelle et un abus du fédéralisme. La santé et la réforme du président Obama seront au cœur des débats politiques dans la campagne présidentielle de 2012.

La santé est le révélateur des inégalités sociales, territoriales et ethniques au Royaume-Uni comme ailleurs. Si la lutte contre ces disparités est au cœur des débats sur le service public de santé depuis les années 1990 dans le pays, elle reste une question politique majeure et particulièrement sensible dans le contexte social actuel. Les ressentiments de la population de certains territoires ou la diffusion d'images telles que la « loterie du code postal » pour décrire un système aux performances et aux priorités inégales sont aussi la conséquence de l'incapacité des gouvernements successifs à réduire les disparités territoriales en matière de santé, et plus largement les inégalités sociales. Devenue préoccupation politique et électorale, objet de débat – voire de tension – entre les citoyens et enjeu territorial, la santé est donc une véritable question géopolitique au Royaume-Uni, comme dans d'autres pays européens.

Les indicateurs sanitaires et sociaux reflètent l'instabilité politique et les carences économiques dont souffre Haïti. Pour exemple, un indicateur de développement important souligne les déficiences sanitaires du pays : le quotient de mortalité infanto-juvénile atteint 86 pour 1000 naissances ; en d'autres termes, environ un enfant sur douze meurt avant d'atteindre l'âge de cinq ans. Dans de telles conditions, la survenue de l'épidémie de choléra en octobre 2010, de surcroît dans une période post-séisme chaotique, ne peut que plonger le pays dans une situation sanitaire totalement désordonnée. L'approche géographique qui suit s'applique à apprécier l'impact de l'infection dans l'espace, à plusieurs échelles d'observation, et à reconnaître les discontinuités spatiales de prévalence et d'incidence. L'objectif est ensuite de comprendre les lois qui régissent les différences d'impact et d'évolution observées, en identifiant la territorialisation de l'accès aux soins dans l'espace haïtien. In fine, la progressive prise de pouvoir des acteurs de l'aide internationale dans le domaine de la santé pose le problème de l'essoufflement des services de santé haïtiens en faveur du secteur privé, une rupture que la crise sanitaire actuelle n'a fait qu'exacerber.