Contenu du sommaire : Les territoires de la santé

Conçue à l'origine surtout comme une science des maladies exotiques et tropicales, entraînées par un milieu naturel hostile, la géographie de la santé évolue en mode d'analyse des inégalités sociales et spatiales dans un territoire donné. C'est aussi une façon de poser le fonctionnement politique des sociétés.

Étudiant l'application de la loi de 1838 qui régit jusqu'à 1990 la répartition en France des hôpitaux psychiatriques, l'auteur montre que loin d'obéir à des critères objectifs de centralité géographique ou de distribution démographique, l'implantation est doublement un fait de représentation de la maladie : dans sa localisation, qui fait longtemps préférer des espaces ruraux ou périphériques, dans la conception même des formes architecturales choisies.

Les programmes de prévention du SIDA en Afrique sont bien souvent pensés à d'autres niveaux et omettent de tenir compte des variations microlocales de contexte. À partir d'une enquête menée dans deux quartiers de Bamako (Mali), ce texte montre que des variations existent à l'échelle infra-urbaine dans la perception du risque face au VIH/SIDA et dans la modification ou non des pratiques sexuelles selon le contexte et la source de diffusion des messages de prévention.

Le choix des États-Unis dans l'analyse des migrations de personnes âgées est motivé par l'existence d'importantes recherches sur les mouvements migratoires à la retraite outre-Atlantique, mais aussi par l'émergence et le développement de stratégies de développement économique et territorial. L'intérêt de l'observation des processus à l'œuvre porte ici sur l'émergence de l'âge perçu comme critère pertinent non seulement pour la définition de flux migratoires, mais aussi pour la création de regroupements humains et l'aménagement de lieux de vie où, ainsi rassemblés, les individus pensent mieux maîtriser leur vieillissement pour s'inscrire dans un modèle particulier de «bien vieillir».

La notion de densité hospitalière, variable macro-économique, présente trois inconvénients : uniformité pour un ensemble de communes qu'elles soient bien ou mal desservies, discontinuités aux frontières, non prise en compte de la taille des hôpitaux. De même, la notion de distance à l'hôpital le plus proche présente deux inconvénients : non prise en compte de la taille des hôpitaux, ni de la disponibilité de leurs lits. Pour lever ces objections, on réunit ces deux notions par une extension de la notion de densité intégrant la distance, ce qui lui donne un caractère micro-économique et continu : on crée une nouvelle variable, la «densité répartie», nombre de lits pour 1000 habitants, en affectant virtuellement à chaque commune C un nombre de lits proportionnel à son nombre d'habitants et à l'attraction qu'exercent sur elle les différents hôpitaux. On montre que la densité répartie est une densité et qu'elle prend en compte les notions de taille des hôpitaux et de distance à ces hôpitaux. On présente un exemple d'application (800 000 habitants, 480 communes, zone de 85 sur 100 km., 5 hôpitaux, 8 000 lits, attractions semi-logarithmiques). On calcule la densité répartie pour chaque commune et sa dispersion sur la zone ; on mesure l'effet sur cette dispersion de la fermeture de 250 lits dans chacun des 5 hôpitaux. L'égale accessibilité géographique est mesurée par la variance de la densité répartie.

L'analyse de la mortalité par cancer en Île-de-France témoigne d'une sous-mortalité masculine et d'une surmortalité féminine par rapport à la moyenne française. La répartition géographique fine de ces différences montre notamment une corrélation avec les zones de précarité sociale dans les anciens bassins industriels (hommes) et la diffusion plus précoce du tabagisme (femmes).

Les paramètres majeurs de l'organisation et de la planification de l'offre de soins ont été considérablement modifiés dans le cadre de la réforme Hôpital 2007. Les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) de troisième génération couvrant la période 2006-2011 ont pour leur part été profondément rénovés. Ils sont dorénavant l'unique outil de planification, la carte sanitaire est supprimée et le territoire de santé devient le territoire pertinent de l'organisation des soins. De simple contenant, le territoire devient un élément structurant de l'offre. Ce changement sémantique correspond à une évolution importante de la place et de la conception de l'espace dans la planification sanitaire. Les régions disposent désormais de plus de flexibilité pour gérer ces nouveaux territoires avec la possibilité de créer des territoires gradués par niveau de prise en charge ou en dessinant des territoires selon les activités de soins. Nous montrons l'hétérogénéité des approches régionales à la fois en termes de méthodologie de construction des territoires et dans le degré de graduation des soins retenu.

En se fondant sur la région Nord-Pas-de-Calais, l'auteur montre que la planification de l'offre de santé est complexe et loin de répondre à des critères purement objectifs. Elle apparaît partagée entre concurrence des territoires, équité des patients devant la maladie, et coût économique pour la société.

Dans la définition normative des territoires de santé, on est passé de l'offre hospitalière à une approche fondée sur l'activité hospitalière. L'auteur propose de leur adjoindre le territoire vécu des patients, c'est-à-dire les flux de fréquentation réelle des établissements. Une application sur la chirurgie du cancer de la prostate tend à montrer l'addition de l'inégalité spatiale et de l'inéquité sociale : grandes villes et catégories supérieures apparaissent favorisées dans la qualité des soins.

La construction d'indicateurs synthétiques pour la définition des territoires de santé à partir d'indicateurs sociaux et sanitaires révèle des inégalités remarquables : une France du Sud globalement plus favorisée sanitairement que socialement, à l'inverse d'une France du Nord, des inégalités inter-régionales très sensibles notamment en Île-de-France. Les pouvoirs publics devraient en tenir compte dans leur politique de santé.

L'organisation spatiale du système de santé en Grèce présente une longue évolution historique comprenant des périodes singulières de ressources économiques et sociales disponibles. Les perspectives contemporaines sont liées à une profonde crise économique et à un effort de réduction des dépenses publiques, incluant le secteur de la santé. L'étude examine l'évolution du système grec de santé et de sa structure régionale contemporaine (PeSY ou DYPe) en se focalisant sur les inégalités régionales révélées par des indicateurs spécifiques, tels que les unités hospitalières et les lits.