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Face aux problèmes d'accès aux soins liés au recouvrement des coûts, de nombreux pays africains organisent aujourd'hui des politiques d'exemption du paiement pour certaines catégories vulnérables. Fondé sur l'étude des politiques publiques et l'enquête de terrain socio-anthropologique, cet article dresse un bilan comparatif pour le Burkina Faso, le Mali et le Niger, qui ont choisi des dispositifs d'exemption relativement différents. Les problèmes dans la conception et la mise en oeuvre restent similaires. Les mesures d'exemption sont souvent prises en fonction d'un mélange de calculs politiques internes et de pressions externes. Le fonctionnement des dispositifs est la plupart du temps chaotique et incohérent, faute de préparation, de communication, de gestion efficace et surtout de financements. De nombreux effets inattendus sont mis au jour. Du fait notamment des ruptures de stock, la qualité des soins est loin d'être garantie.

Le paiement direct imposé dans le cadre de l'Initiative de Bamako a réduit l'accès aux soins pour les plus démunis et les plus vulnérables. De nombreux auteurs recommandent la mise en place de politiques de ciblage social pour rendre les soins gratuits pour ces populations. Cependant, au-delà de son efficacité, le ciblage social pose de nombreux problèmes comme son acceptabilité, la difficulté d'identifier correctement les bénéficiaires et la possible stigmatisation de ces dernières. Cette recherche analyse, selon une approche qualitative, la pertinence sociale de la gratuité sélective des soins accordée aux femmes, aux enfants et aux indigents au Burkina Faso. Cette gratuité sélective des soins est socialement acceptée, même si le choix des groupes est parfois questionné. L'implication des communautés dans la sélection des bénéficiaires joue un rôle majeur dans l'acceptabilité et l'efficacité de ces politiques, en limitant notamment la stigmatisation sociale des indigents.

Le propos de cet article est de montrer que le contexte de « marchandisation » des services essentiels a été peu pris en compte lors de la définition de ces politiques de gratuité. Ainsi, ces politiques apparaissent autant comme facteur d'amélioration de l'accès aux soins comme vecteur de dégradation, perçue ou réelle, de la qualité de prise en charge.

À partir de 2005, les autorités du Niger ont pris une série de mesures d'exemption de paiement des services de santé en faveur des femmes enceintes et des enfants de moins de cinq ans. Mais la formulation et la mise en oeuvre de cette politique ont été précipitées et mal préparées. Cet article s'intéresse aux difficultés de la mise en oeuvre de la politique et à ses effets sur la capacité financière des comités de gestion dans le district sanitaire de Dosso, face à la chute du paiement des factures et des recettes des formations sanitaires.

En utilisant une approche socio-anthropologique, cette recherche compare la mise en oeuvre de la politique nationale de gratuité des soins au Niger dans trois districts sanitaires. Les résultats montrent combien l'appui fourni à un district par une organisation non-gouvernementale a été essentiel à la réussite de la mise en oeuvre de la politique. Dans les districts ne bénéficiant d'aucun soutien, l'organisation de la politique reste plus problématique et les effets limités, les ruptures de médicaments et le manque de financement rendant la tâche difficile pour les agents de santé. Cette recherche permet aussi de mettre au jour certaines stratégies d'adaptation des acteurs de la santé à ces difficultés d'implantation.

Les politiques de coopération du Brésil et de la Chine dans le secteur agricole en Afrique de l'Ouest et australe se présentent en rupture à l'égard des coopérations Nord-Sud qui seraient dépendantes de leur passé colonial et inscrites dans des blocages structurels. Comment ces coopérations seraient-elles innovantes ? Cet article mène une analyse comparative de chacun de ces deux bailleurs sur l'effectivité des projets annoncés, leurs critères de choix, la complexité institutionnelle des acteurs en charge de la coopération, ainsi que les perceptions de leurs actions sur le terrain.