Contenu du sommaire : L'hôpital à l'épreuve de la performance économique

Revue Quaderni Mir@bel
Numéro n° 82, automne 2013
Titre du numéro L'hôpital à l'épreuve de la performance économique
Texte intégral en ligne Accessible sur l'internet
  • Dossier

    • L'hôpital à l'épreuve de la performance économique : doctrines, instruments et hybridations des valeurs - Christelle Routelous p. 5-16 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      L'optimisation des administrations publiques est un phénomène bien connu. Les politiques européennes convergent ces dernières années vers les mêmes solutions de réduction budgétaire pour l'ensemble des secteurs. Pensée unique et outils de contrôle semblent être les principaux leviers de cette révolution culturelle en dépit des nombreuses limites que rencontre la mise en œuvre des outils. L'introduction de logiques et d'outils du « new public management » interroge la concurrence de nouvelles valeurs avec celles qui fondent le service public. Or, la responsabilisation des professionnels et gestionnaires concernant l'utilisation de leurs ressources vient bouleverser à la fois les valeurs associées à la place, au rôle de l'hôpital, de même que les pratiques et le cadre des prises en charge.
      European Healthcare Systems Under the Influ­ence Optimization government is a known phenomenon. European policies converge to the same recent budget reduction solutions for all sectors. Single thought and control tools seem to be the main drivers of this cultural revolution despite many limitations faced by the implementation tools. The introduction of logic and tools of the « new public management » competition asks new values with those based on public service. Empowering professionals and managers regarding the use of their resources disrupts both the values associated with the place, the role of the hospital and practice.
    • Les systèmes de santé de l'Union européenne sous influence - Pascal Garel p. 17-26 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      À l'origine volontairement très limitées, les compétences de l'Union européenne dans le domaine de la santé se sont développées ces vingt dernières années. Elles restent très marginalement influentes par rapport aux dispositions qui ont créé puis renforcé le marché intérieur. Une nouvelle étape est aujourd'hui franchie dans le cadre de la coordination des politiques macroéconomiques, notamment avec les politiques d'ajustements structurels. Inexistante au début de la création des communautés, l'influence européenne sur les services de santé montre qu'elle sait être très invasive.
      European Healthcare Systems Under the Influ­ence The European Union competences in the field of health, originally voluntarily limited have developed for the last twenty years. They are rather marginal compared to legal basis of the internal market. A new step has been taken with the macroeconomic policies and in particular with the structural adjustments. Initially absent of healthcare services, the European influence shows it can be very invasive.
    • Gouverner par la comparaison : usages et mésusages des comparaisons internationales des systèmes de santé - Sébastien Guigner p. 27-38 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      Le détour par la comparaison internationale est devenu incontournable pour qui entend gouverner les systèmes de santé. Ces comparaisons favoriseraient l'apprentissage et permettraient de rationnaliser l'action publique. Mais leurs nombreuses failles font douter de leur rôle réel. La comparaison internationale s'apparente en fait à un « instrument d'action publique » : derrière son substrat technique et sa neutralité apparente, elle porte des représentations sociales, des valeurs, des intérêts et des rapports de force. Sous couvert de dépolitisation de la décision, la comparaison internationale est en réalité une puissante arme politique.
      Managerial constraints and medical practical wisdom A sociological draft of an ethical commitment in a Parisian university hospital International comparisons have become unavoidable for anyone who wants to govern health systems. Comparisons would foster learning processes and rationalize public policies. But the many flaws of these comparisons cast doubt on their actual role. Indeed, international comparisons are similar to « policy instruments » : behind their technical substrate and their apparent neutrality they carry social representations, values, interests and power relations. Under the guise of depoliticizing the decisions international comparisons are actually powerful political weapons.
    • De l'incitatif économique à la machine de gestion : le cas des établissements de santé - Jean-Claude Moisdon p. 39-54 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      L'article se propose d'analyser l'émergence et le développement d'un nouveau mode de financement des établissements de santé français : la tarification à l'activité (T2A). Largement inspirée de travaux microéconomiques anglo-saxons, la T2Arepose sur un principe fort d'incitatif à l'efficience. Cet objectif rencontre en l'occurrence de sérieuses difficultés : d'une part le dispositif s'est progressivement complexifié, prenant en charge d'autres finalités et de multiples demandes de correction, et rendant le signal économique peu compréhensible, d'autre part les caractéristiques de l'organisation hospitalière se sont révélées peu favorables à une réorganisation des processus de soins. Cela ne veut pas dire que le bilan de la T2A est négatif (elle a d'autres effets divers difficiles à évaluer), mais sans doute qu'il convient de la modifier et de la piloter selon un processus davantage participatif prenant en compte ses fragilités structurelles.
      Managerial constraints and medical practical wisdom A sociological draft of an ethical commitment in a Parisian university hospital This article aims to analyze the emergence and the development of new funding arrangements for French hospitals : the casemix-based prospective payment system. Largely inspired by the Anglo-Saxon microeconomic theories, the new financing system is based on the principle of a strong incentive for efficiency. This goal encounters serious problems. On the one hand the system has gradually become much more complex, taking into account others purposes and numerous requests for changes, thus making the economic signal not easy to understand. On the other hand the hospital organization's characteristics turned out to be unfavorable to a reorganization of the care processes. This does not mean that the global conclusion is negative ; this payment system produces various effects which are difficult to assess. But there is probably a case for amending and piloting it in a more participatory process, taking into account its structural weaknesses.
    • Entre personnalisation et responsabilisation : le travail relationnel "sous pression" dans les soins oncologiques - Hélène Marche p. 55-66 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      Ce texte vise à éclairer les variations du travail relationnel des professionnels auprès des malades atteints de cancer avancé, dans un contexte de réduction des séjours hospitaliers et de rationalisation des soins. En prenant appui sur une enquête ethnographique dans des services de cancérologie et de soins palliatifs, l'article indique en quoi la norme du malade en tant que « sujet » mobilisée par les soignants tend à varier selon les contextes de soin. La mise en perspective de deux études de cas permet de rendre compte du poids des pressions organisationnelles sur le travail relationnel, induisant un déplacement de la « personnalisation » des soins vers une « responsabilisation » des malades et de leur entourage.
      Managerial constraints and medical practical wisdom A sociological draft of an ethical commitment in a Parisian university hospital The aim of this paper is to clarify the changes in relationships work between the professionals and the patients with advanced cancer, in a context of reduced hospital stays and rationalization of care. Drawing on an ethnographic study in cancer services and palliative care, the article shows how the patient's norm as a « subject » and « person » mobilized by caregivers tends to vary according to the context of care. The comparison of two case studies helps to account for the weight of organizational pressures on the relational work, inducing a shift in the « personalization » of care towards a « responsabilization » for patients and their lay caregivers.
    • Impératifs gestionnaires et phronesis médicale : esquisse sociologique d'un engagement éthique dans un grand hôpital parisien - Frédéric Pierru p. 67-82 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      Le sens commun comme les professionnels de santé tendent à dramatiser l'opposition entre rationalité gestionnaire d'un côté, éthique professionnelle de l'autre. Dans cette vision, les contraintes budgétaires et le déploiement des instruments de gestion seraient autant de périls pour les valeurs dont les soignants seraient les porteurs. Une enquête menée dans un service destiné à accueillir les populations les plus précarisées au sein d'un hôpital hospitalo-universitaire parisien montre, au contraire, que certains segments de la profession médicale sont particulièrement prédisposés non seulement à opérer un retour réflexif sur les pratiques biomédicales dominantes, mais aussi à retraduire les exigences gestionnaires en impératif éthique renouvelé. Ainsi, la cause éthique, institutionnalisée en France à compter du milieu des années 1980, est disponible pour des stratégies d'anoblissement de pratiques soignantes non seulement très contraintes économiquement mais aussi relativement stigmatisées dans le monde hospitalo-universitaire. Cependant, le paradoxe veut que ces entrepreneurs en éthique ne soient guère soutenus par les pouvoirs publics dès lors que des associations de défense des « usagers » se mobilisent pour dénoncer ce qu'elles considèrent constituer un rationnement illégitime de l'accès aux soins de pointe.
      Managerial constraints and medical practical wisdom A sociological draft of an ethical commitment in a Parisian university hospital Common sense as health professionals tend to dramatize the conflict between managerial rationality on one side, professional ethics on the other. According to this point of view, budgetary constraints and implementation of new managerial tools are many dangers to the values that health professionals cherish. A sociological survey of a service to treat the most vulnerable populations in a Parisian university hospital shows, however, that some segments of the medical profession are particularly susceptible not only to make a reflexive critique of dominant biomedical practices but also to retranslate economic constraints in a new ethical imperative. Thus, the ethical discourse, institutionalized in France in the mid-1980s, can be strategically used to enhance medical practices that are not only subjects to severe economic constraints but that are also relatively stigmatized in the biomedical world. However, the paradox is that these moral entrepreneurs are hardly supported by public officials when advocacy groups of patients and “users” are mobilizing to denounce what they consider to be an illegitimate rationing access to advanced care.
  • Politique

    • Comment évaluer et réguler la performance en matière de qualité de la prise en charge des malades ? - Étienne Minvielle p. 83-98 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      Dans le système de santé, la régulation de la qualité des soins vise à garantir un niveau de qualité égal quelles que soient les conditions d'accès. Fortes de ce principe, les vingt dernières années ont été le théâtre d'un développement important de cette régulation, principalement à l'hôpital. L'objectif de cet article est d'établir une mise en perspective historique de ce développement et d'en déduire une analyse critique. Si cette régulation était peu affirmée dans les années 90, essentiellement fondée sur des formes d'autoévaluation menées par les professionnels, le début des années 2000 a marqué un virage avec l'émergence de régulations externes (diffusion publique de l'information, paiement à la qualité, renforcement des normes) fondée sur les indicateurs. Sur cette base, nous tentons de préciser le statut de la régulation de la qualité dans des systèmes professionnels de ce type : entre contrôle et autonomie encadrée.
      In health care system, the quality regulation has the aim to guarantee the same level of quality whatever the conditions of access are. Based on this principle, the regulation of quality of care has largely emerged during the last twenty years. The objective of this paper is to describe these new developments. In a first time, this regulation mainly relied on professional peer reviews and auto-evaluation's analyses. At the beginning of the 2000, we can observe new forms of external regulation based on quality indicators (public disclosure, paying for quality) associated to the reinforcement of mandatory rules. On this basis, we try to understand the characteristics of such a type of regulation : between external control and autonomy of the professionals.
  • Livres en revue