Contenu du sommaire : Penser la clinique 1993-2013

Commençant sa carrière il y a vingt ans en Belgique, au moment de l'explosion de l'approche psychopharmacologique, l'auteure travaille depuis plus de dix ans à Los Angeles (USA). Confrontée au quotidien avec la population des sans logis (dont un nombre grandissant souffre de troubles psychiatriques sévères) et ébranlée tant par limites que par les dérives d'une psychiatrie de plus en plus réductionniste, elle propose dans cet essai une réflexion personnelle, politique et éthique.

L'évolution des pratiques cliniques s'est effectuée d'une part en direction de plus de diversité quant aux cadres et aux techniques de soin, et d'autre part dans un accroissement de son aptitude à cerner la complexité du fonctionnement psychique. La diversification des formes de la pratique clinique dépend autant de l'évolution de la demande que de la possibilité de penser des réponses cliniques à des formes de pathologie et de souffrance psychique sur lesquelles elle ne s'était que peu aventurée antérieurement. La complexité résulte des nécessités inhérentes à l'extension de la compétence de la métapsychologie dans l'exploration des états psychiques liés aux nouvelles formes de pathologies qu'elle a pu commencer à prendre comme objet d'analyse. Mais les acquis issus de la diversification des formes de pratique et de la complexification des modèles d'intelligibilité du fonctionnement psychique ne doivent pas être cantonnés à aux pratiques qui ont pu ainsi émerger, elles ont des effets rétroactifs sur l'ensemble des pratiques cliniques.

L'auteur expose les problèmes épistémologiques posés par la mise en œuvre de la méthode et de la problématique freudiennes dans un autre champ que celui de la cure individuelle : dans les dispositifs de travail psychanalytiques avec plusieurs sujets, et notamment dans les dispositifs de groupe. Tous les dispositifs psychanalytiques ne mobilisent pas les mêmes configurations psychiques. Les dispositifs de groupe mettent en travail non pas un seul espace psychique, mais trois : celui du groupe, celui des liens intersubjectifs et celui de chaque sujet. Chaque dispositif explore positivement un ou plusieurs espaces de la réalité psychique, mais il laisse à ses frontières un « reste à connaître » : quels processus et formations de la réalité psychique connaissons-nous par le moyen de ces dispositifs, comment les connaissons-nous, et que laissons-nous de côté, telles sont les principales questions formulées dans cette étude. Y répondre entraîne la nécessité de reformuler certaines conceptions de la réalité psychique inconsciente et de ses effets de subjectivité.

Le décodage du fonctionnement cérébral et les résolutions et traitement des maladies neuro-psychiatriques qui constituent de loin le plus large panel de pathologies humaines sont les moteurs de la recherche en Neuroscience. Au cours des deux dernières décennies, les progrès dans cette discipline ont été considérables. Ils ont été le résultat, entre autres raisons, d'avancées technologiques majeures et d'une intégration multidisciplinaire de plus en plus étroite. Pour aborder le challenge de synthétiser les avancées les plus spectaculaires en Neuroscience, nous avons délibérément choisi trois domaines et exemples spécifiques que sont les mécanismes moléculaires et cellulaires de la plasticité cérébrale, la neurobiologie des cellules souches neurales, cellules souches embryonnaires et cellules souches pluripotentes induites et leurs applications ; et l'étude des fonctions cognitives par la neuro-imagerie. Nous terminons par une note sur l'optogénétique, déclarée “Method of the Year 2010” par la revue Nature.

L'exploration de la genèse récente et des enjeux épistémologiques de la psychologie clinique périnatale impose un rappel de la source matricielle de la psychologie clinique qui se définit par son objet à double face :l'exploration du quotidien de la réalité psychique consciente/inconsciente, subjective/intersubjective du sujet en situation sous ses formes individuelle/groupale, « normales »/« pathologiques » ;la mise en œuvre pratique de dispositifs de rencontres intersubjectives propices à l'observation contenante de la processualité associative verbale/non verbale, focale/libre et à la mise en sens subjectivante de sa phénoménologie et de ses obstacles conflictuels inhibiteurs et dissociatifs.La méthodologie clinique de cette réalité psychique est inséparable de sa mise en œuvre croisée chez tous les acteurs en présence. Aussi, la première face de l'objet de la psychologie clinique périnatale sera l'exploration du quotidien de la réalité psychique consciente/inconsciente, subjective/intersubjective du sujet en situation de (re)devenir parent, naître humain et être soignant sous ses formes « normales »/« pathologiques », individuelle, conjugale et groupale.L'attention envers les possibilités des parents et des soignants à bénéficier de cadres intimes, privés et institutionnels propices à la métabolisation de cette amplification de la processualité associative verbale et non verbale (en particulier somatique) inhérente aux transformations biopsychiques de la parentalisation et à son accompagnement professionnel, constitue la deuxième face de l'objet de la psychologie clinique périnatale.La promesse heuristique de la psychologie clinique périnatale est discutée.

Au travers de ce propos, nous situons chacune notre travail de pédopsychiatre, en institution et en service de santé mentale ou en consultations diagnostiques auprès de l'enfant atteint d'autisme et de sa famille. Après un détour par l'historique de l'autisme, nous abordons les courants théoriques psychanalytiques et neurocognitifs comme outils pour penser chacune notre travail. L'ouverture et l'intégration de ces différentes théories permettent de prendre en compte l'enfant dans sa globalité avec ses spécificités propres. Nous insistons sur la nécessité d'un diagnostic et d'une prise en charge précoces. Nous définissons notre rôle dans l'orientation de la prise en charge en soulignant l'importance de la scolarisation dans la mesure du possible, la nécessité d'utiliser des moyens de communication alternatifs ainsi que l'accompagnement des parents et des familles. Pour terminer, nous décrivons également les indications de prises en charge institutionnelle résidentielle.

Après avoir resitué la question de l'absence et de la présence de l'objet au regard de la psychanalyse et de la théorie de l'attachement, l'auteur évoque ensuite les processus de symbolisation qui peuvent se faire soit en l'absence, soit en présence de l'objet, avant de présenter l'hypothèse d'un gradient spatio-temporel de symbolisation permettant de faire une place à la question de l'écart.En effet, la question n'est pas seulement celle de la symbolisation de l'objet absent ou présent, mais aussi celle de sa symbolisation par le bébé en temps direct ou en temps différé, et parfois à distance, juste à ses côtés.Que cet écart soit spatial (comme dans « la capacité d'être seul en présence de l'objet » décrite par D.W. Winnicott), temporel (comme dans les « boucles de retour » décrites par G. Haag), ou spatio-temporel, la symbolisation qui s'y trouve mise en jeu renvoie sans doute davantage à une identité de perception (« équation symbolique d'H. Segal) qu'à une identité de pensée au sens de la symbolisation secondaire.

La meilleure reconnaissance et repérage des deux lignes de force des processus d'adolescence infantile et pubertaire permettent de définir un espace intermédiaire ou transitionnel (D. W. Winnicott). Le psychanalyste a une place d'interprète de l'intrication de ces deux fonctionnements, on dirait aussi de traducteur. Il ne doit être ni complice de la métamorphose pubertaire ni porte-parole de l'infantile sur le modèle parental.

Les deux auteurs, une psychanalyste et un psychothérapeute, ayant une pratique commune en clinique de couple, présentent leurs cadres de travail et la visée de cette clinique particulière. Et ils rappellent qu'il n'était pas aisé historiquement de soutenir une clinique du couple dans une perspective psychanalytique ! Cela étant, les auteurs proposent une filiation épistémologique à divers auteurs (Freud, Lacan, Winnicott, Roussillon) soulignant la difficulté pour la psychanalyse d'intégrer la notion de couple, et pourtant la pertinence de le faire si l'on définit analytiquement le concept de lien. Par ailleurs, il s'agit pour chacun d'eux de préciser la façon dont ils pensent ce lien. « Complaisance mutuelle inconsciente » si on le situe au niveau des fantasmes mis en tension, « illusion conjugale » si on l'énonce en termes de transitionalité. Enfin et pour conclure, ils définissent la visée de ce travail clinique, encore souvent méconnu dans le monde analytique.

L'auteur construit un panorama des recherches et des constructions théoriques portant sur les liens entre culture et psyché depuis ces trente dernières années. Il situe les débats que posent différentes conceptualisations de la « personnalité culturelle » dans le champ de la clinique et tout particulièrement dans celui de la psychothérapie. Aussi décrit-il les apports et aussi les risques d'impasse de la démarche ethnopsychiatrie, proposant à partir de la clinique de sujets aux prises avec les ruptures de l'histoire avec différentes modalités de situer et la place des références « culturelles » concernant les représentations des « maladies » et des « dispositifs thérapeutiques » et la logique et la vigueur du travail psychique de l'exil. Il sera exposé le mouvement conceptuel et pratique qui fait passer du paradigme « ethnopsychiatrique » à celui des cliniques de l'exil.