Contenu du sommaire : Arrêter la substitution

Entre études cliniques trop rares et analyses cliniques subjectives, difficile de se forger des repères quant à la stratégie d'un arrêt de la méthadone. La seule position raisonnable est peut-être de prendre en compte ces deux types d'approche avec circonspection, et de se forger une philosophie de soin lors de la rencontre avec la singularité de chaque patient. Dans une première partie, est évoqué l'ensemble des conclusions auxquelles sont parvenues ces études scientifiques, avant de faire place à des considérations cliniques issues d'une quarantaine d'années de prescription, en tenant compte de la spectaculaire évolution des contextes qui les ont en partie déterminées.

Les traitements de substitution de la dépendance aux opiacés sont commercialisés depuis la fin des années 1960 aux États-Unis et depuis 1996 en France. Les objectifs de ces traitements se sont élargis : au-delà de l'arrêt des consommations d'héroïne, ils sont recentrés sur l'amélioration du fonctionnement psychosocial du patient et de sa qualité de vie. Ils sont désormais envisagés comme des prescriptions au long cours, ce qui modifie les « carrières » des patients et leur profil clinique sous traitement. Mais après une réadaptation psychosociale et une amélioration des conduites addictives, souvent obtenues après plusieurs années, est-il possible d'envisager l'arrêt de ce traitement ? Les durées optimales de prescription et les modalités d'arrêt des traitements de substitution dans le cadre de la dépendance aux opiacés sont très débattues et dépendent en partie des représentations des patients et des prescripteurs vis-à-vis du traitement. Face à ces questionnements, nous avons mené un travail explorant les représentations des traitements de substitution et de leur arrêt du point de vue du patient et du médecin. L'objectif est tout d'abord de croiser les représentations des patients et des médecins vis-à-vis des TSO, et secondairement d'identifier la place du désir d'arrêt du traitement de substitution chez les patients. Ce travail se constitue en trois volets : un premier volet exploratoire sur les représentations des patients vis-à-vis de leur MSO, un second concernant les représentations des médecins vis-à-vis des MSO et enfin un troisième volet abordant la question de l'arrêt des MSO chez les patients. La buprénorphine et la méthadone sont des traitements médicamenteux dont la place aux yeux des patients et des prescripteurs est effectivement bien particulière. La majorité des patients interrogés considèrent qu'il ne s'agit pas de traitements comme les autres, et l'arrêt de la buprénorphine est un motif de demande de soins en addictologie au même titre que les SPA non médicamenteuses. De plus, la majorité des médecins interrogés, expérimentés ou non dans le domaine ont des avis très disparates et n'identifient pas clairement la buprénorphine comme un médicament. Cette perception complexe et ambivalente chez les patients et les prescripteurs dépend de plusieurs facteurs : les interactions entre les caractéristiques interindividuelles des patients, l'histoire de leurs troubles, les caractéristiques des médecins et leurs modalités de pratiques professionnelles et enfin la relation thérapeutique instaurée.

Cet article explore la place des traitements de substitution (TSO) dans les trajectoires de personnes sorties d'au moins une consommation, à partir des résultats d'une enquête par questionnaire abordant plusieurs aspects de la vie des personnes. Au total, 341 personnes ont été rencontrées via des structures de soins en addictologie et des groupes d'autosupport. Nous nous focalisons sur celles (N=203) ayant consommé quotidiennement de la BHD ou de la méthadone au cours de leur vie. Quatre groupes peuvent être distingués sur la base des modalités de sorties de la consommation : les abstinents, les « encore sous TSO », ceux qui sont passés à un autre produit et les « non-sortis ». L'analyse des caractéristiques des personnes concernées, de leur sentiment d'être sorties et de la définition qu'elles en donnent, met en évidence des conceptions ambivalentes du rôle des TSO dans les sorties des addictions.

La question de l'arrêt des Traitements de Substitution aux Opiacés (TSO) est régulièrement posée lors de la prise en charge des patients sous substitution. Il est important de sortir des positions idéologiques ou dogmatiques nombreuses sur le sujet. Il faut pouvoir travailler en concertation avec les usagers en adaptant la clinique à chacun, en fonction de son vécu et de ses demandes, mais aussi de notre savoir. À partir de notre expérience au centre médical Marmottan, nous verrons quand et comment un traitement de substitution est mis en place, les raisons le plus souvent invoquées par les patients pour arrêter les TSO, la demande du patient, la question des comorbidités et enfin, comment arrêter ce type de traitement.

Si l'efficacité des traitements de substitution n'est plus à démontrer en termes d'impact sociosanitaire, de nombreux patients sous traitement de substitution expriment le désir d'arrêter la substitution, évoquant souvent une lassitude de la dépendance, des impératifs familiaux ou professionnels. Au Centre Médical Marmottan, de nombreux patients viennent ainsi demander une hospitalisation pour sevrage de méthadone ou de buprénorphine. Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur les caractéristiques et le devenir des 21 patients hospitalisés pour arrêt de la méthadone au cours de l'année 2011 au Centre Médical Marmottan. En 2013, parmi ces 21 patients, 9 avaient repris un traitement par méthadone, 8 étaient perdus de vue, 4 étaient toujours suivis au centre et n'avaient pas repris de traitement par méthadone. Parmi ces 4 patients, 2 étaient dépendants à l'alcool. Si la demande initiale est souvent celle de sevrage définitif de la méthadone, les résultats de notre étude montrent que la réalité est plus complexe, et que l'hospitalisation n'est souvent qu'une étape dans le parcours du patient dépendant. Répondant aux demandes de patients souhaitant arrêter la substitution, l'hospitalisation – moment de rupture avec le produit, mais aussi avec l'environnement – participe ainsi d'une clinique de l'addiction qui, au-delà du sevrage et de l'abstinence, accompagne le patient dans son questionnement sur la dépendance et le rôle qu'elle joue dans son lien aux autres et à lui-même.

Il faut non seulement réussir dans la vie sociale et professionnelle, mais il est maintenant devenu tout aussi impératif de réussir ses vacances. Comment les personnes dépendantes aux opiacés réagissent-elles à cette injonction ? À partir de plusieurs situations cliniques de patients qui travaillent, se posent les questions de leurs difficultés à prévoir et organiser ces moments de vacances. Le premier réflexe est souvent de profiter de cette période pour arrêter ou diminuer le traitement de substitution. Ces périodes sont souvent vécues comme « vides » et peuvent devenir des temps de rechute. Pour les patients sous traitements de substitution, malgré une certaine souplesse des équipes soignantes, la perspective d'organiser un voyage bute très vite sur les contraintes et obligations législatives auxquelles sont soumis ces traitements. Dans le champ du social, parler de vacances semble incongru. Comment peuvent-elles être un projet social ? Élaborer un possible séjour de vacances, hors ou dans une prise en charge institutionnelle, pour ce public aux ressources individuelles souvent faibles ou isolé familialement, reste encore complexe.