Contenu du sommaire : Addictions : la psychothérapie en question

De très nombreuses recherches portant sur l'évaluation des psychothérapies ont été conduites ces dernières décennies. Cet article résume les principaux résultats de ces études dans le domaine des troubles psychiatriques. La question de leur généralisation à la psychothérapie des addictions est posée. Un certain nombre de données du Project Match Research Group et du National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaïne Treatment Study sont résumées. Leurs résultats permettent de mettre en évidence la spécificité du champ des addictions, tant en ce qui concerne la question de l'efficacité relative, que des rôles respectifs de l'alliance thérapeutique et de la technique du psychothérapeute.

Les équipes spécialisées en addictologie adoptent généralement une conception multifactorielle de l'addiction et une conception individualisée du soin qui vise à intervenir sur les différents registres, cognitif, symbolique, biologique et social. Mais réaliser un tel objectif suppose : i) que les interventions des différents acteurs du soin, psychothérapeutes et autres, soient redéfinies et organisées dans la perspective d'un accompagnement transdisciplinaire ; ii) que l'alliance thérapeutique s'établisse à partir de l'expérience du patient, de ses choix, de ses ressources d'autochangement et de sa satisfaction propre. La présentation du programme thérapeutique du Centre résidentiel « Kairos » donne une illustration concrète de cette approche expérientielle combinant diverses modalités psychothérapeutiques, et interroge sur les perspectives d'évaluation de ces accompagnements thérapeutiques.

La recherche en psychothérapie a toujours existé. Elle est devenue un enjeu majeur dans le contexte de l'Evidence-Based Practice qui inclut dans la définition d'un traitement son efficacité et s'inscrit dans la gestion des coûts de la maladie. Après une période où la psychothérapie a dû démontrer qu'elle était efficace comparativement aux traitements pharmacologiques et à l'absence de traitement, ce sont les conditions et les causes de cette efficacité qui sont interrogées. Cet objectif donne une nouvelle perspective aux études systématiques de cas qui, en articulant les effets avec le processus de la psychothérapie qui les sous-tend, permettent de prendre en compte les caractéristiques individuelles et les processus de changement. Ces études sont intéressantes pour les cliniciens qui peuvent y trouver à la fois une objectivation de la complexité de leur activité, de ses effets progressifs et des configurations de processus qui les sous-tendent. Le Réseau de Recherches Fondées sur les Pratiques Psychothérapiques ouvre un cadre de travail permettant de réunir les expériences individuelles et de les utiliser avec une approche qualitative et quantitative où la connaissance, la pratique et la démonstration de l'efficacité peuvent être réunies.

Cet article décrit les instruments utilisés dans le protocole de recherche sur l'évaluation des psychothérapies dans le cadre du Réseau de Recherches Fondées sur les Pratiques Psychothérapiques1. Dans un premier temps, le cadre des psychothérapies engagées dans la recherche est défini. Les instruments sont présentés en spécifiant pourquoi chacun a été choisi, son cadre de construction par ses auteurs et ses modalités de passation. Les instruments présentés sont la Formulation de cas, l'Échelle santé-maladie (Clinician's Judgments of Mental Health, Luborsky (1975)), les Échelles psychodynamiques de fonctionnement (Psychodynamic functioning scales, Hoglend et al. (2000)) et le Questionnaire de configuration du processus psychothérapique (Psychotherapy Process Q-set, Jones (2000)).

Au cours des deux premières années d'activité, les « consultations jeunes consommateurs » (CJC) ont accueilli 45 000 usagers de produits, le plus souvent au titre du cannabis. Près de 20 % de cette population sont des femmes. Le ratio hommes-femmes des patients accueillis pour un problème d'usage de cannabis apparaît plus bas que dans les structures spécialisées dans la prise en charge au titre d'autres drogues. L'article décrit les spécificités du public féminin, en faisant ressortir les différences de structure avec les usagers masculins. Hommes et femmes viennent en CJC avec des attentes et par des biais différents, ce qui induit des profils sociodémographiques, des pratiques d'usage et des motivations à consommer en de nombreux points dissemblables. Le public féminin, en moyenne plus âgé, comprend de plus fortes proportions de demandes spontanées et de demandes d'aide à la réduction de leur consommation, quand les hommes viennent plus souvent sans objectif précis. Les consultantes féminines déclarent des niveaux d'usage de cannabis élevés, souvent plus intensifs et associés à des polyconsommations de substances illicites ou de médicaments psychotropes. Les usages féminins de cannabis sont plus nettement centrés sur des motivations « autothérapeutiques » en lien avec la régulation d'une angoisse. À l'inverse, le public masculin recouvre une majorité d'usagers de cannabis adressés par la justice, le plus souvent âgés de 18 à 25 ans, socialement insérés, rapportant leur usage à des considérations hédonistes et à une sociabilité particulière.