Contenu du sommaire : Renaissance de la clinique

La médecine clinique fut longtemps considérée comme morte. On la croyait disparue dans l'émergence technologique des I.A. et des big data. Mais ses meurtriers ont oublié que la clinique est une pratique théorique qui se différencie dans le regard et la décision de chaque médecin comme de chaque patient. La clinique ne s'est-elle pas dès lors transformée au gré du temps et des technologies ? C'est ce que l'article interroge. Mais dès lors qu'elle renaît, quelles pourraient être ses perspectives d'avenir ? Produisant des observations, des décisions thérapeutiques et des résultats de traitement, la clinique fournit une masse de données au système de santé. Elle représente une source inestimable de big data pour la médecine. Elle ouvre la voie pour intégrer les I.A. à la décision. Mais c'est l'autogestion de ces données par la relation clinique qui doit pouvoir dessiner les perspectives éthiques et politiques d'une médecine garantissant les biens communs dans l'avancée technologique actuelle.

L'application médicale de la loi des grands nombres a longtemps effrayé les cliniciens pour sa potentialité à réduire le médecin à n'être « qu'une machine arithmétique » et le patient à n'être « qu'un individu pathologique moyen ». Les enjeux de la prise de décision clinique, qui répondent depuis le XIXe siècle à une double exigence de soin et de connaissance ont ainsi engendré une crise de la rationalité médicale. La médecine clinique, en s'efforçant de rendre le hasard positif, a ainsi opposé l'art à la science. En considérant ce conflit dans l'histoire longue de la médecine, cet article en vient à questionner la numérisation de la décision médicale effectuée au moyen de l'I.A. et des big data, d'un point de vue épistémologique comme éthique.

Faut-il craindre la technique comme un monstre qui dévorerait notre être et qui nous éloignerait du souci de nous-mêmes, en nous réduisant à ne plus être que ses objets ? Faut-il la craindre tout particulièrement pour la médecine qui se donne en confiance aux appareils et aux calculs, sans toujours imaginer à quelle opération de réduction, elle risque, ce faisant, de livrer malades et maladies ? Mais la technique n'est-elle pas d'abord un geste de notre part, un geste provisoire que nous faisons vers nous-mêmes, aussi maladroit puisse-t-il paraître ? Ce geste, l'avons-nous achevé ? Sommes-nous sûrs du sens et de la suite que nous voulons lui donner ? Parmi tous les lieux de technique en médecine qui appellent à réenvisager ces questions, il y en a un emblématique, celui de l'imagerie cérébrale, avec sa prétention à dire notre intimité, sa réalité de faiseuse d'images et notre jouissance à en nourrir notre imaginaire. Devons-nous être dupes ? Ne pouvons-nous voir la technique comme un moyen, non de nous figer, mais de nous chercher et de nous dépasser ? Un moyen de nous révéler, une confiance que nous nous donnons pour cette entreprise ?

Depuis une vingtaine d'années, le concept de « médecine personnalisée » désigne la possibilité d'adapter finement les diagnostics et thérapies au profil biologique, en particulier génétique, de chaque patient·e. L'article traite d'un aspect spécifique de la médecine personnalisée, celui du statut qu'y acquiert « l'environnement ». Il est unanimement admis que les gènes n'expliquent qu'un faible pourcentage des phénotypes pathologiques, l'environnement en constituant le principal facteur explicatif. Les efforts pour identifier et caractériser ces facteurs environnementaux sont aujourd'hui rassemblés sous une nouvelle étiquette, l'exposomique. Elle connaît deux orientations. L'une conduit à une vision industrielle, orientée vers la recherche de cibles susceptibles d'intervention technique. L'autre vise la critique des choix politiques et sociaux en matière de santé publique. L'article porte sur cette croisée des chemins dans la manière d'appréhender les rapports entre santé et environnement.

Dans le milieu aéronautique, il n'est pas impossible qu'un jour la médecine personnalisée soit utilisée pour évaluer la fiabilité des pilotes. La maintenance prédictive, sa sœur jumelle dans l'univers des objets, repose déjà sur le recueil et le traitement des données multiples des avions et des organisations. Médecine personnalisée et maintenance prédictive apparaissent comme des pratiques sociales participant à un double mouvement de rationalisation technique : celui du social entendu comme résultat d'une construction de soi et des autres, et celui du monde vécu sous l'effet de la « désintégrité » des humains. Le facteur humain deviendrait-il alors le critère dominant d'une société sécurisée ?

La crise structurelle de la psychiatrie questionne aujourd'hui le modèle médical dans son ensemble. Premier poste de dépense de l'assurance maladie, les techniques de soins psychiatriques, soins de la subjectivité malade, sont-elles destinées à être numérisées ? L'influence étasunienne, vecteur d'un retour de la neuropsychiatrie, tend à le laisser croire. À partir des constats observés au fil de l'histoire de la psychiatrie française, nous interrogerons cette tendance, ses fantasmes et réalités, pour préciser les conditions d'une appropriation des technologies qui améliore le service médico-psychiatrique individuel et collectif.

L'Evidence-Based Medicine (EBM) est définie comme « l'utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient ». L'EBM met en œuvre des standards de qualité du plus haut niveau par le tri actif de toutes les études cliniques disponibles. D'un côté, elle remet en question le fondement des savoirs pratiques basé sur l'intuition, l'expérience clinique et le mécanisme des maladies. D'un autre, elle refuse l'autorité des experts et leurs recommandations. Si l'intention de l'EBM d'améliorer la pratique clinique est louable, elle ne peut résoudre la question cruciale de l'expertise clinique. En se concentrant sur les études cliniques, l'EBM oublie que le savoir clinique nécessite de rassembler plusieurs formes de savoirs. Dès lors, il manque à l'EBM une connaissance tacite, non formalisable, qu'elle rejette pour son absence supposée d'objectivité. L'expertise clinique comme incorporation de gestes à la fois intellectuels et techniques nécessite un travail de synthèse entre les connaissances implicites et explicites afin de revenir à son but : le soin au patient dans sa particularité.

La clinique est ce rapport singulier d'un malade qui se plaint et d'un médecin qui l'écoute, pour le soulager, le guérir. Mais elle traverse une période de crise. On annonce même sa mort prochaine ! Étrangement, des progrès technologiques viennent aujourd'hui à son aide, l'incitant à rebondir. Deux cents ans après le stéthoscope, la vision médiate par échographie portable devient réalité et entre en scène pour sonder le corps malade « à son chevet ». Ce visible virtuel émanant de l'examen clinique se fait ainsi visible pour le clinicien, les médecins et malades en général, parce que les images peuvent se partager. C'est pour le clinicien prendre possession d'un espace jusque-là imperméable : la vision ne connaît plus d'interdit, mais n'affirme sa puissance que si elle pénétrée par une belle clinique.

La cartographie est une méthode proposée par Gilles Deleuze et Félix Guattari actuellement développée et utilisée dans des recherches de terrain tournées vers l'étude de la subjectivité. Cet article aborde le problème du fonctionnement de l'attention à l'étape initiale du travail du cartographe. Il a pour base les concepts d'attention flottante de Sigmund Freud, celui de reconnaissance attentive de Henri Bergson et les contributions de la phénoménologie aux sciences cognitives contemporaines. L'attention cartographique est définie comme concentrée et ouverte au plan collectif des forces et des affects, étant constituée de quatre qualités attentionnelles : l'acte de tracer, le toucher, l'atterrissage et la reconnaissance attentive.

Cet article présente une revue des mouvements de justice environnementale en Inde, à partir d'une combinaison d'informations provenant de l'Atlas de la justice environnementale (EJAtlas), de travaux de terrain et d'une analyse de la littérature secondaire. L'auteur souligne ici l'intensité des conflits, les armes judiciaires qui confortent les manifestations et le changement des slogans avec le temps, ainsi que les synergies et les alliances anciennes et actuelles entre ces mouvements indiens. Pour l'analyse sont combinés l'utilisation de statistiques descriptives et quelques exemples concrets. Enfin, il est proposé un débat sur la signification du terme « succès » appliqué à la justice environnementale, sujet sur lequel des recherches plus approfondies s'avèrent nécessaires.

Cet article s'attaque au manque d'informations sur les nombreux conflits de distribution écologique (EDC) provoqués par l'extractivisme minier en Inde au cours de ces dernières années. Le minerai de fer est le métal le plus extrait en Inde et, par conséquent, les conflits liés à cette activité sont importants. Nous analysons ici neuf conflits majeurs surgis dans différents états de l'Inde. Dans l'analyse de ces cas, nous mettons l'accent que les conséquences de l'extractivisme prédateur dans le secteur de l'exploitation des minerais, ainsi que leurs impacts environnementaux, sociaux et culturels sur les régions minières « périphériques » de l'Inde.

Les réformes économiques néolibérales, suite à la crise financière de 1991, ont provoqué des mutations dans l'économie indienne, son développement industriel et agricole. Celles-ci ont touché l'ensemble de la population mais particulièrement, les groupes sociaux classés comme les plus vulnérables, telles que les communautés autochtones adivasi. Du point de vue des politiques publiques, ce qui caractérise les Adivasis, c'est leur désavantage économique et social. Ils font donc partie d'une catégorie sociale ciblée par différents programmes nationaux de développement et de réduction de la pauvreté, notamment par l'intermédiaire du Dongria Kondh Development Agency (DKDA pour son acronyme anglais), département gouvernemental de médiation entre le gouvernement central indien et le groupe autochtone Dongria Kondh. C'est sur ce groupe que porte notre enquête anthropologique. Le présent article, dont les résultats s'appuient sur neuf mois de travail sur le terrain entre 2011 et 2015, vise à mettre en évidence la manière dont les politiques publiques nationales visant les communautés de dongria ont des impacts environnementaux et sociaux significatifs.

Avec plus de cent soixante mémorandums d'accords signés avec des constructeurs de barrages, l'Etat d'Arunashal Pradesh, situé dans l'Himalaya, dans une région nord-orientale de l'Inde faisant limite avec la Chine, le Boutant et le Myanmar, occupe une place de choix dans les plans d'aménagement hydroélectrique de l'Inde. Cet état est le foyer d'environ vingt-cinq communautés autochtones, chacune avec ses différentes traditions culturelles et institutionnelles pour l'administration des propriétés collectives, comme les terres agricoles et les forêts. À l'Arunachal Pradesh, à la différence de nombreuses autres communautés de l'Inde, les droits de la communauté sur la terre et les forêts sont protégés par la loi. Malgré cela, avec le boom de l'énergie hydroélectrique, les contradictions entre les droits collectifs et les prérequis institutionnels du modèle de croissance néolibéral ont aiguisé les conflits dans cette région frontalière.

L'utilisation des énergies renouvelables en Inde est en train de modifier (ou de maintenir) le modèle de croissance et de développement inégal qui la caractérise comme « économie émergente ». Nous mettons l'accent sur deux processus contrastés que connait l'Anantapuramu, un district rural marqué par des indices de pauvreté et de vulnérabilité climatique élevés. D'un côté, le développement de méga-infrastructures d'énergie éolienne déclenche une transformation régionale en faveur de « l'industrialisation verte ». De l'autre, la résistance du Collectif Timbaktu, une organisation de base qui travaille à la régénération des terres communales « improductives », promeut la gestion collective des ressources et renforce les relations de coopération au sein des communautés locales. Cette perspective contrastée permet de mettre à jour les différentes façons de comprendre la durabilité et ses implications politiques dans les dynamiques écologiques, sociales et spatiales des territoires concrets.

Le mégaprojet de centrale au charbon Thar (Thar Coal Mega Power Project) est l'un des plus ambitieux du Pakistan. Il affectera directement les communautés du désert de Thar sur une superficie d'environ neuf mille kilomètres carrés. Plus de deux cent cinquante villages seront évacués pour assurer son succès économique. Le projet a d'ores et déjà provoqué des migrations, des spéculations sur le sol, l'usurpation de pâturages communs et le rejet des communautés. Les conflits dans la région revêtent deux faces. D'abord, on constate des conflits entre les communautés autochtones, l'État et les fonctionnaires de la Sindh Engro Coal Mining Company (SECMC). Ensuite, les problèmes intracommunautaires se sont transformés en conflits religieux entre musulmans et hindous, bien que les causes sous-jacentes soient environnementales. Cet article fournit une description critique des conflits, de l'usurpation de la terre, des processus de spéculation et d'accumulation dans la zone du projet.

Cet article analyse les situations d'injustice environnementale au Sri Lanka, en comparant vingt-six conflits socio-environnementaux identifiés dans l'Atlas mondial de la justice environnementale. Ils sont été compilés par l'auteur, en collaboration avec des activistes du Center for Environmental Justice (CEJ) du Sri Lanka. En nous appuyant sur différentes sources (rapports d'ONG, journaux, blogs, sources gouvernementales, déclarations commerciales et articles universitaires), et en privilégiant une approche d'écologie politique, nous analysons quelles sont les activités économiques qui génèrent des affrontements, quels acteurs y participent et de quelle manière les différents groupes se sont mobilisés contre des projets d'investissement.

Un mouvement environnemental sans précédent a pris forme lorsque le gouvernement du Bangladesh a projeté la construction d'une centrale à charbon à 14 km des Sundarbans, la plus grande mangrove du monde. Plusieurs experts, dont certains de l'Unesco, ont indiqué que les déchets et la fumée de la centrale menaceraient la forêt et sa biodiversité. Malgré cela, le gouvernement persiste dans son intention de mener à bien le projet en fonction des intérêts de certains groupes au pouvoir. Le mouvement a débuté discrètement en 2012 et est devenu massif par la suite. En 2017, il a réussi à mobiliser la mouvance du militantisme écologique et certaines organisations internationales. Il s'agissait de faire pression sur le gouvernement pour qu'il abandonne le projet d'usine. Cet article décrit l'évolution du mouvement, ses principaux acteurs, sa portée mondiale ainsi que sa situation actuelle.