Contenu du sommaire : L'administration hospitalière : réformes permanentes et crises sans fin

Depuis le milieu du XIXe siècle, l'activité des hôpitaux n'a cessé de se modifier, nécessitant la mise en place de nouveaux métiers, dont le principal est celui d'infirmière. Mais les métiers en eux-mêmes, les qualifications comme les pratiques, ont singulièrement évolué tandis que les effectifs n'ont cessé de croître. Après la Libération, la mise en place de l'État social s'est accompagnée de la promotion d'un nouveau métier, celui de directeur, qui s'est peu à peu imposé face au corps médical.

Depuis qu'elles se succèdent pour maîtriser la dépense publique à partir des années 1970, les réformes hospitalières affectent la division du travail administratif et la distribution de capacités d'action entre organisations publiques. C'est ainsi que, au fil des réformes, se constitue une direction des hôpitaux au ministère de la santé, puis se définit son domaine d'intervention et s'éprouve son autonomie d'action. Il se dégage de l'analyse trois séquences historiques décrivant un processus discontinu de concentration organisationnelle des tâches administratives auquel peuvent concourir d'autres processus politiques déconnectés des réformes et qui interroge l'homogénéité culturelle de la direction.

Cet article présente une revue critique des données disponibles pour les comparaisons internationales de l'offre et de l'activité hospitalières et des dépenses associées. Il montre que les différences entre pays résultent à la fois du rôle joué par les hôpitaux dans les systèmes de santé, de différences dans le champ couvert par les statistiques nationales et de variations géographiques dans le recours aux soins. Les comparaisons portant sur l'ensemble des établissements et des séjours ne permettent pas de porter un jugement éclairé sur l'adéquation de l'offre ou sur l'efficience des hôpitaux, qui nécessitent des analyses plus fines au niveau d'un diagnostic ou d'une intervention.

Créées en 2010, issues d'une fusion des services déconcentrés de l'État et des services régionaux de l'assurance maladie, les agences régionales de santé (ARS) sont, depuis la crise dite des « gilets jaunes » et, surtout, la pandémie de Covid-19, sur la sellette. À rebours des analyses de type ingénierie administrative, cet article cherche à comprendre la fragilité de ces fausses agences en les ré-encastrant dans leur environnement économique, social et politique. Il souligne en particulier que les ARS sont dans une position structurellement intenable entre l'État central, entré en mode de consolidation budgétaire depuis 2010, et des acteurs « territoriaux » qu'elles ont pour charge de tenir et de piloter à distance. De plus, déjà mal dotées en moyens humains et matériels, elles ont subi le rabot budgétaire alors que leurs missions sont des plus larges. Cet article est donc la chronique de l'échec programmé d'agences n'ayant pas les moyens de répondre aux attentes d'une société sécularisée et politiquement désenchantée pour qui la protection de la vie est devenue une sorte d'idéologie de remplacement.

La plupart des positions de pouvoir ou d'influence à l'hôpital sont occupées par des personnes relevant de quatre types de trajectoires professionnelles : médecins, directeurs d'hôpitaux, ingénieurs, cadres de santé. S'y ajoutent, pour dessiner la galaxie des intermédiaires du pouvoir hospitalier, les grandes administrations, les syndicats et les cabinets de conseil. Ces dernières décennies ont été marquées par une capacité croissante d'influence des cabinets de conseil, mais uniquement car ceux-ci sont parvenus à recruter des personnes issues des quatre filières traditionnelles. Cet article retrace la provenance en termes de recrutement de cette catégorie d'acteurs particuliers que sont les intermédiaires hospitaliers, et analyse leur positionnement en s'appuyant sur des données portant sur la période 2003-2008, qui correspond à un moment important de la réforme du système de santé.

Dans l'ombre du déploiement d'instruments inspirés des logiques du New Public Management, des indicateurs conçus pour évaluer la qualité hospitalière se sont généralisés depuis une quinzaine d'années. Cet article est centré sur le travail de légitimation de ces indicateurs par divers experts : chercheurs en gestion, experts au sein des fédérations hospitalières, de sociétés savantes médicales ou d'organismes régionaux d'évaluation. Situés à l'interface de l'administration hospitalière et des mondes hospitaliers locaux, ces experts constituent une nébuleuse interconnectée d'acteurs multi-positionnés, qui a contribué activement à l'intégration institutionnelle du secteur.

Dans les années 2000, plusieurs réformes ont porté sur la régulation étatique des soins médico-sociaux dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), avec notamment l'introduction des outils standardisés comme méthodes tarifaires. Cet article questionne l'impact des réformes néolibérales sur leurs metteurs en œuvre (ici les tarificateurs) et plus particulièrement les rapports entre ces derniers et les gouvernés (ici les EHPAD). Cette étude montre que les nouveaux outils tarifaires ont significativement changé le travail de tarification des EHPAD. En conséquence, les rapports entre les tarificateurs de l'ARS et les directeurs d'EHPAD ont évolué. Désormais, les tarificateurs perçoivent et traitent différemment les EHPAD et leurs gestionnaires, en opposant deux catégories : les excédentaires et les déficitaires. Le modèle de régulation de type « magistrature sociale » laisse place à un modèle de régulation à distance par la logique comptable. Néanmoins, tous les EHPAD ne sont pas soumis aux mêmes règles, on constate des exceptions au profit des établissements influents.

Ce travail s'intéresse à la mise en œuvre, depuis le début des années 2000, d'un nouveau mode de financement dans les établissements hospitaliers : la tarification à l'activité. Si la convergence tarifaire entre les secteurs publics et privés constitue le mot d'ordre et la cible prioritaire des politiques depuis 2004, il n'en reste pas moins que sa mise en œuvre, d'une part, est assez complexe et, d'autre part, ne tient pas compte des spécificités de chacun des deux secteurs. La mise en œuvre de la convergence tarifaire est d'autant plus délicate que la différence de coûts entre les deux secteurs est aujourd'hui assez bien documentée (effets de taille et de gamme d'activités, caractéristiques des patients, prise en charge des pathologies lourdes...).

La création de StopCovid a répondu à une préoccupation d'ordre sanitaire : l'objectif a été de tenter d'enrayer la diffusion de l'épidémie par traçage des contacts ; l'intérêt pratique de cette innovation a été cependant faible. Derrière la finalité sanitaire, se profilent en réalité d'autres enjeux, technologiques, administratifs, économiques et politiques liés à l'exploitation de cet outil numérique, qui expliquent les controverses ayant entouré le dispositif.

La société exprime des attentes renouvelées – et parfois ambivalentes – envers les services publics pour une réponse efficiente et réactive face aux enjeux de cohésion sociale et territoriale et de responsabilité environnementale. Dans le même temps, la crise de la représentation politique appelle un nouvel engagement citoyen dans lequel la décision publique devrait être davantage éclairée par les principes de coconstruction, d'évaluation et de participation ainsi que par des modes d'adaptation/différenciation territoriale qui s'inscrivent désormais dans notre droit. Dans ce contexte, le manager public se voit interpellé avec force : il ne peut pelus seulement être « la main de la loi », mais doit rendre explicites et concrètes les valeurs qui nourrissent le débat démocratique et l'action publique. Sans renoncer aux principes fondateurs de la fonction publique en matière d'impartialité et de neutralité, il est appelé à manifester un engagement renouvelé au service d'une citoyenneté active et responsable, en « habitant » sa fonction et en donnant corps, plus que jamais, à des fonctions explicites ou implicites de médiation et de régulation, mais aussi d'implication active au service de la transmission de valeurs qui fondent le pacte social.