Contenu du sommaire : Assurance santé : aux frontières du public et du privé

Le développement de la couverture complémentaire des frais de santé en France s'accompagne d'un mouvement de grande ampleur qui consiste à promouvoir au sein de l'ensemble du champ de l'assurance maladie complémentaire des missions et des valeurs traditionnellement caractéristiques des services publics. Nous proposons de nommer « marché éduqué » cet ensemble de dispositifs juridiques qui configurent le marché de l'assurance santé, pour l'imprégner de valeurs sociales et « l'élever » à une autre forme de mutualisation plus solidaire. Ce texte repose sur une analyse bi-disciplinaire droit et économie. Il analyse la façon dont se construit ce marché éduqué et renouvelle l'intervention publique en matière de couverture santé. À partir d'une comparaison avec les États-Unis, nous montrons que le « marché éduqué » constitue une forme moderne de résolution des contradictions entre la priorité donnée au développement du marché et la tentative de préservation de la mission sociale de la couverture des frais de santé.

Cet article interroge à la fois la rationalité, la légitimité et l'équité des dépenses sociofiscales conditionnées à la mise en œuvre de dispositifs collectifs d'assurance maladie complémentaire en entreprise. Ces dépenses sont relativement anciennes mais ont changé de nature au 1er janvier 2016, date depuis laquelle les entreprises ont l'obligation de financer au moins à 50 % une couverture complémentaire maladie au bénéfice de leurs salariés. La logique d'incitation qui prévalait jusqu'alors a par conséquent fait place à celle du subventionnement à l'achat d'une assurance privée. Si le caractère incohérent et inégalitaire d'un tel subventionnement ainsi que l'inefficience de la juxtaposition assurance maladie obligatoire (AMO)-assurance maladie complémentaire (AMC) font l'objet de nombreux questionnements et critiques, l'assurance privée semble cependant toujours constituer l'horizon indépassable des réformes dans le champ de l'assurance maladie.

Unique assurance sociale pour la santé aux États-Unis, Medicare couvre les personnes âgées de 65 ans ou plus. Comme la couverture de Medicare n'exclut pas des restes à charge importants, ses bénéficiaires souscrivent généralement une assurance complémentaire privée. Toutefois, un autre dispositif en pleine émergence peut être souscrit par les bénéficiaires de Medicare : un contrat dit « Medicare Advantage » offert par un assureur privé qui gère un réseau de soins. Ce type de contrat est financé par Medicare et couvre les mêmes garanties, à ceci près qu'il offre en plus une couverture complémentaire. La proportion d'affiliés à Medicare qui choisissent Medicare Advantage – 40 % actuellement – augmente chaque année. Pour les assurés sociaux, les réseaux restreignent le choix des soignants mais ils réalisent des économies telles que les assurés obtiennent une meilleure couverture que Medicare sans payer davantage. Mais la concurrence entre assureurs privés impose des contrats qui réduisent la solidarité entre malades et bien portants.

Pour beaucoup d'observateurs des politiques de santé des États-Unis, les 28 millions de personnes restant privées d'assurance maladie en 2020, dix ans après l'adoption de l'Obamacare, la réforme du système de santé emblématique du premier mandat de Barack Obama, constituent une démonstration d'échec, appelant à une réforme de la réforme. L'Affordable Care Act (ACA) avait pourtant fait le pari qu'il était possible, avec les bons instruments réglementaires et incitatifs, non seulement de soutenir et de reconstruire un marché des assurances santé qui semblait au bord de l'explosion mais également de l'inciter à endosser des objectifs de service public et de bien commun. Dix ans plus tard cependant, les limites de la réforme, à la fois en termes de couverture de la population et en termes de maîtrise des dépenses de santé alimentent de nombreuses critiques. Cette contribution revient sur la stratégie suivie par l'ACA. Elle explicite ses principaux instruments, analyse les difficultés rencontrées lors de leur mise en œuvre et discute les alternatives envisagées aujourd'hui tant du côté démocrate que du côté républicain.

À partir du cas des « mutuelles communales », contrats de complémentaire santé à tarif préférentiel proposés par les élus locaux à leurs administrés, cet article examine l'élargissement à bas coût de l'intervention sociale des municipalités. Il rend en cela compte de bricolages et d'expérimentations de la part de pouvoirs publics locaux pourtant dépourvus de compétences en matière de couverture d'assurance maladie. Parce qu'il répond à un projet citoyen et social plus ou moins porté politiquement, s'insère dans les réseaux locaux d'acteurs de l'assurance, et rencontre une offre commerciale que se disputent mutuelles territoriales, réseaux de courtiers et grandes compagnies d'assurance, le déploiement des mutuelles communales donne à voir des configurations d'action publique contrastées, tant du point de vue de la portée solidaire des dispositifs que de leur pérennité économique.

Les réseaux de soins initiés par des organismes complémentaires d'assurance maladie correspondent à des dispositifs de contractualisation avec des professionnels de santé qui visent à réguler le prix de certains actes et équipements peu couverts par la Sécurité sociale et à réduire le reste à charge des assurés. L'article analyse leur formation et leur développement depuis la fin des années 1990 en s'intéressant au système de relations entre organisations dans lequel leur production s'inscrit. De cette manière, il rend compte de l'hétérogénéité des formats et des pratiques associés à ces dispositifs, des contestations dont ils font l'objet et de leur partielle démonétisation à la fin des années 2010 sous l'effet d'interventions étatiques recodifiant les règles d'échange de certains biens de santé. L'article donne ainsi à voir plusieurs modalités d'investissement des opérateurs privés d'assurance dans la réalisation d'un objectif civique d'amélioration de l'accès aux soins des individus.