Contenu du sommaire

Cet article discute les avantages et les inconvénients d'un système d'assurance-maladie qui serait exclusivement public ou privé. Ensuite, il passe en revue les systèmes d'un certain nombre de pays de l'O.C.D.E., systèmes où coexistent l'Etat et le marché. Il conclut en souhaitant que le financement de l'assurance-maladie demeure essentiellement public et que soit préservée l'universalité d'accès.

Le développement et le succès croissant des méthodes standard de l'évaluation coût-avantage ne doivent pas dispenser d'une réflexion sur leurs fondements. La démarche optimisatrice, les caractéristiques du domaine étudié (externalités, rigidités institutionnelles, incertitude, asymétrie d'information...) impliquent que ces méthodes relèvent d'une conception standard élargie du système qu'elles sont censées évaluer. Les conclusions obtenues par ces méthodes sont relativement opérationnelles, mais restent soumises à des limites méthodologiques et éthiques. S'ajoute à ces limites le caractère contestable des fondements de l'approche standard élargie dans le domaine de la santé. Il convient alors d'envisager des méthodes non standard de l'évaluation qui puissent utiliser les résultats des méthodes coût- avantage comme des informations parmi d'autres intégrées dans une procédure de négociation par apprentissage.

en fait les organismes d'assurance- maladie, n'était pas excessive. En France, le moyen privilégié pour cela a longtemps été le contrôle des prix. Si ce système a permis de maintenir les prix bas, il s'est avéré peu efficace en termes de maîtrise des dépenses et d'incitation à la recherche. Aujourd'hui, une tendance nette semble se dégager vers un système dans lequel les prix sont libres, mais où les niveaux de remboursement sont fixés en fonction des prix les plus bas au sein de chaque classe thérapeutique. Le système allemand (Festbetrag) en constitue l'exemple type- L'analyse de la politique optimale du médicament dans un modèle théorique simple d'assurance, avec aléa moral, et de concurrence entre firmes innovantes, conduit à trouver une justification forte à ce type d'organisation. En effet, une affectation très stricte des instruments aux différents objectifs de la politique du médicament apparaît, dès lors que l'on dispose dans la panoplie d'un instrument spécifique pour stimuler un comportement d'acheteur au moindre coût, par un mécanisme de type « remboursement sur la base du médicament le moins cher du marché ». Sous cette hypothèse, la question de la maîtrise des dépenses de santé n'interfère plus avec la politique industrielle: le premier problème appelle des instruments classiques de responsabilisation de la demande ou de la prescription médicale, par exemple par des mécanismes de coassurance; la liberté du prix du médicament

Caractéristique commune à tous les systèmes de santé développés, la croissance des dépenses apparaît particulièrement accentuée en France. Cette évolution ne se traduit pas par un état de santé globalement supérieur en France. Certains facteurs ont joué un rôle important sur la croissance des dépenses dans le passé, mais ne jouent aujourd'hui qu'un rôle faible: accès à une offre de soins autrefois rationnée ou encore amélioration de l'accès au système de soins par l'extension des couvertures sociales. D'autres facteurs gardent en revanche un impact significatif, comme le vieillissement de la population, l'amélioration du niveau de vie, dans la mesure où le bien santé est un bien supérieur, ou encore le progrès technique. Mais ces facteurs ne peuvent expliquer qu'une partie de l'évolution des dépenses; des explications supplémentaires doivent être recherchées dans les spécificités de l'organisation et de la régulation des systèmes de soins. La régulation du système de soins doit en réalité trouver un juste équilibre entre le « tout Etat » et le « tout marché ». L'intervention publique trouve d'abord sa justification dans la recherche d'une plus grande efficacité. Les nombreuses imperfections du « marché » de la santé, à savoir l'existence d'asymétries d'information entre les différents acteurs du système de santé, l'incertitude médicale, le caractère public du bien santé, et les structures non concurrentielles du marché, perturbent son fonctionnement libre, conduisent en effet à des inefficacités collectives. L'intervention publique est également fondée par la recherche d'une plus grande équité dans l'accès au système de soins. Un système totalement public et centralisé conduirait cependant à de nombreuses inefficacités collectives. Les expériences menées dans différents pays nous montrent qu'il est possible d'associer régulation publique et mécanismes incitatifs ou concurrentiels de marché dans la gestion du système de soins : paiement prospectif par exemple sur la base des groupes homogènes de malades, mise en concurrence organisée des offreurs de soins et/ou des acheteurs de soins. En France, les politiques de régulation traditionnelles se sont révélées peu efficaces. Le contrôle des tarifs a eu pour effet de stimuler la croissance des volumes; la planification hospitalière n'a pu influé véritablement sur la restructuration de l'offre existante et la responsabilisation des consommateurs par le ticket modérateur a échoué. Par ailleurs, une répartition claire des rôles entre les offreurs de soins, les assureurs (publics ou privés) et l'Etat n'a pas été définie. Enfin la régulation manque d'un système d'information cohérent et complet. C'est pourquoi en s'inspirant des expériences étrangères, celles de l'Allemagne et du Canada, une nouvelle politique a été mise en place durant les années quatre-vingt et quatre-vingt-dix, visant à fixer des budgets globaux et des enveloppes globales. Au moment où s'engage la réforme de large ampleur du plan Juppé de nombreuses questions restent résoudre. Comment articuler dans le cadre du vote du parlement des objectifs de santé et la politique de maîtrise des dépenses ? responsabiliser plus efficacement demande de soins ? Enfin dans le domaine de l'offre, comment les mécanismes de régulation en place (respect des de dépenses, répartition entre différents secteurs et par région; évaluation et contrôle des pratiques médicales; rationalisation de filière de soins, développement mécanismes incitatifs; réformes ambitieuses passant par une grande mise en concurrence offreurs de soins et une responsabilisation de l'assurance maladie) ?

Tout en offrant une couverture universelle, le N.H.S. est le système de santé qui enregistre une des meilleures performances dans le contrôle des dépenses de santé. Avant sa réforme, il représentait l'archétype du système public fiscalisé, dont la maîtrise des coûts n'était réalisée qu'au prix de contraintes réglementaires progressivement contestées. La réforme entreprise en 1991 y a rétabli certains mécanismes de marché, notamment une véritable fonction d'acheteur, les prestataires de soins de premier recours achetant des soins aux prestataires de second recours. Il s'agit là d'une réforme d'ensemble dont l'examen permet de dégager une grille d'analyse de portée générale sur la régulation des dépenses de santé.

Cette note vise à mettre en place les principaux éléments d'une analyse microéconomique de systèmes publics d'assurance maladie. Après avoir mis en évidence les spécificités des dépenses de santé, nous essayons de montrer que le maintien de systèmes d'assurance maladie où le secteur public occupe une place prépondérante ne se justifie que si l'on veut utiliser l'assurance maladie à des fins redistributives. Enfin, nous étudions à quelles conditions ce rôle distributif de l'assurance maladie est fondé théoriquement.