Contenu du sommaire : Santé publique et territoires
Revue | Hérodote |
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Numéro | no 143, 4ème trimestre 2011 |
Titre du numéro | Santé publique et territoires |
Texte intégral en ligne | Accessible sur l'internet |
- Santé publique et territoires - Béatrice Giblin p. 3-12 Douze ans après le numéro Santé publique et géopolitique, Hérodote a décidé de reprendre la question de la santé publique. Un double constat s'impose : la santé publique est encore à améliorer, et l'approche territoriale de la santé publique est actée. La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) et la création des agences régionales de santé marquent en effet un très grand changement. Pourtant, voilà plus de quinze ans que l'utilité de l'approche géographique pour identifier les réels besoins de soins et de santé était démontrée. Mais les résistances étaient extrêmes. Seule l'aggravation des déficits de plus en plus abyssaux de l'assurance maladie a fini par légitimer l'approche géographique. Si celle-ci est loin de suffire à résoudre les inégalités territoriales de santé, elle peut au moins aider à les identifier. Les choix des priorités et des actions à mener restant de la responsabilité des politiques. La comparaison avec le Royaume-Uni et les États-Unis permet de relativiser la prétention française d'avoir le meilleur système de santé au monde.Editorial, Public Health and Territories Twelve years after its issue “Geopolitics and Public Health”, Hérodote decided to address again this question. Two results have to be acknowledged : public health is still to be improved, and the territorial approach of public health is acted. The “Hospital, Patients, Health and Territories” law (HPST) and the creation of Regional Agencies show, indeed, important transformations. However, it was 15 years since the usefulness of a geographical approach to identify the real needs in terms of care and health was proven. But resistances were extreme. Only the deepening and immense deficit of Social Security has finally led to legitimate this geographical approach. If it is far from enough to solve territorial health inequalities, it does help to identify them. The choice of priorities and actions to take stays public leaders responsibility. The comparison with the United Kingdom and the United States helps to put into perspective the French claim to the best health care system in the world.
- La territorialisation de la santé : quand le territoire fait débat - Jeanne-Marie Amat-Roze p. 13-32 Un état de santé en un lieu donné et à un moment donné est le produit d'un complexe multifactoriel. Le soin en est une composante ; il participe à la construction des contextes environnementaux qui placent les individus dans des conditions plus ou moins favorables à une bonne santé. Raisonner selon ce schéma conduit à territorialiser la santé, c'est-à-dire à appréhender celle-ci à partir des réalités spatiales et des processus afférents. En France, cette territorialisation est, en 2011, devenue une réalité ; mais le chemin fut laborieux, surtout dans le domaine de l'organisation des soins. Le concept de territoire profite de cette évolution jusqu'à s'inscrire (au pluriel) dans la loi HSPT, appliquée en 2010. Mais que signifient ces « territoires » ? La question de l'échelle et des référentiels spatiaux d'analyse et d'action fait débat. La Seine-Saint-Denis est le support territorial d'un exemple d'étude, symptomatique de l'affirmation de l'échelle locale.Territorialization of health, when the territory is under debate In any given place and moment, a state of health results of a multifactor complex. Health care is one of its elements since it participates to build environmental contexts making individuals more or less vulnerable. To think according to this scheme leads to territorialize health, that is to say, to comprehend health through spatial realities and consequent processes. In France, in 2011, this territorialization exists but was difficult to implement, especially in the care organization field. The concept of territory benefits from this evolution as it even is mentioned in the “Hospital, Patients, Health and Territories” law implemented in 2010. But what do territories mean ? The question of scale and spatial analyzes is debated. The Seine-Saint-Denis district is an example of the affirmation of the local scale.
- Hommes et structures de la santé. De l'importance du terrain à l'heure de la mise en place de la loi HPST - Olivier Lacoste p. 33-50 La loi HPST représente un événement essentiel dont l'impact apparaîtra à l'avenir au travers de ce qu'elle aura permis de mettre en place en élargissant largement les conditions de l'opérationnalité de la santé publique sur le terrain. De nombreux projets territoriaux se conçoivent faisant appel à des raisonnements géographiques et géopolitiques qui contrastent avec les fictions d'institutions antérieurement utilisées. Parmi les sept grands axes de la politique nationale de santé, la question de la soutenabilité économique du système, plus que problématique, met en péril la réduction des inégalités territoriales de santé et le rôle d'amortisseur des crises économiques qu'a eu la protection dans les territoires les plus en difficulté. Si la problématique du vieillissement de la population pouvait être analysée et gérée par avance, la crise de la démographie des professionnels de santé, elle, ne s'est pas renouvelée à la hauteur des profondes mutations culturelles et structurelles qui ont caractérisé les médecins les moins âgés. La liberté d'installation ne peut être la seule cause d'une répartition géographique de professionnels de proximité et de professionnels de pôles dont la répartition s'analyse et se pense.Health professionals and structures. The importance of the field in the implementation of the HPST Act. The impacts of the Hospital, Patients, Health and Territories Act will be important as they will increase the conditions of operationability of public health on the ground. Numerous territorial projects call for geographical and geopolitical thinking contrasting with previous institution fictions. Among the 7 main aspects of the French national health policy, the question of the controversial economic sustainability of the system puts at risk the reduction of health territorial inequalities and the principle of protection of underprivileged territories that also were reducing economic crises impacts. If the aging population was easy to anticipate and analyze, the demographic crisis among professionals did not match the deep cultural and structural mutations characterizing the younger doctors. The freedom to choose where to settle cannot be the only element of a geographical repartition of community and specialized professionals whose repartition needs to be thought and analyzed.
- Du soin à la prévention, l'action d'une collectivité territoriale pour la santé publique : l'exemple de la Communauté de l'agglomération havraise - Maud Harang-Cissé, Agnès Demare-Lécossais p. 51-64 La Communauté de l'agglomération havraise (CODAH) est un des rares établissements publics de coopération intercommunale à avoir choisi d'œuvrer dans le champ de la promotion de la santé au titre de ses compétences. Les évolutions de cette mission de santé sont retracées depuis le début du XXe siècle. De par sa méthodologie de projet en santé publique, les actions de prévention sanitaire qu'elle mène, inspirées des priorités des plans nationaux et régionaux, répondent aux attentes et aux besoins de la population et des professionnels de santé avec lesquels elle travaille en étroite collaboration. Les résultats sont visibles, avec des réalisations concrètes pour agir au quotidien pour le bien-être de ses habitants.From care to prevention, the action of a public authority for public health : Greater Le Havre's health services' evolution, structuring and project. Greater Le Havre (CODAH) is one of the few intermunicipal cooperation public institutions that chose to work health promotion as a competence. These health mission evolutions since the early 20th century are recounted. Thanks to its public health project methodology, the sanitary prevention actions taken –inspired by regional and national plans priorities– meet population and health professionals' needs and expectations. The results are visible through actual realizations to act daily towards residents' welfare.
- Rivalités, territoire et santé : enjeux et constats pour une vraie démocratie sanitaire - Ludovic Cépré p. 65-88 La santé est un champ sur lequel les rivalités, y compris territoriales, entre acteurs sont en expansion. Un recul du niveau de santé aurait de lourdes conséquences politiques. Les dirigeants politiques ont réagi à ce danger en instituant un système de gestion recentré sur les décisions de l'État, mais en le régionalisant. Or le lien entre espace et santé est en train de se densifier : on voit croître la ségrégation sociale, que ce soit pour l'habitat, l'offre de soins, ou les plus grandes densités de pathologies. L‘avancée majeure de la loi HPST est peut-être d'avoir ouvert la voie à une régionalisation réelle du système de santé. Elle passerait par une prise en charge sciemment différenciée d'une région à l'autre. Mais la culture de santé publique de la classe politique s'appuie souvent sur des représentations vieillies, naïves ou même erronées, trop centrées sur l'offre de soins, et la gestion différenciée de la santé selon le territoire nécessiterait une très solide construction sociale et démocratique de son mode de gestion. Les déterminants de santé ne sont plus que de façon minoritaire liés à l'offre de soins, comme le montre par exemple le niveau de couverture vaccinale, alors que le défi sanitaire majeur qui se présente à nous dans les prochaines années oblige à repenser la santé publique : les baby-boomers arrivent à l'âge de l'enclenchement des premières maladies chroniques.Rivalries, territory and Health : Issues and findings to a real health democracy. Health is a field in which rivalries between involved stakeholders are expanding : a decline in the level of health would have serious political consequences. Political leaders have reacted to this threat by establishing a new management system refocused on the decisions of the State, but by regionalizing. However, the link between space and Health is to densify : we can see a growing of the social polarization of the housing, of care offer, while pathologies are growing in frequency. The major step of the HPST law may be to have opened the way for a real regionalization of the health system. It would involve a management wilfully differentiated from one region to another. But the culture of public health in the political class, often based on aged, ingenuous or even wrong representations, and too focused on the care offer, has to progress. A differentiated management of public health following the spatial differences would require the construction of a very strong social and democratic management. Determinants of health are no more widely-related to care offer, as shown by the example of the vaccinal coverage level, while the major health challenge that is coming requires us to reinvent Public Health : the baby boomers reach now the age of chronic diseases.
- L'hôpital public, un nouvel acteur territorial entre aménagement sanitaire et rivalités stratégiques - Aurélien Delas p. 89-119 Les hôpitaux publics français ont progressivement intégré la nécessité d'une approche territoriale renforcée de leur offre de soins sous l'influence de leur nouveau mode de financement à l'activité, ainsi que des problématiques renouvelées de démographie des professions de santé et d'aggravation des inégalités sanitaires socioterritoriales. Les hôpitaux publics doivent désormais élaborer une stratégie territoriale de développement de leurs activités de soins à partir de l'analyse géopolitique de leur environnement local qui intègre les données sociosanitaires de la population, les atouts et faiblesses propres à chaque hôpital, le positionnement des autres établissements de santé, la démographie médicale locale et les relations avec les autorités de tutelle de l'État et les élus locaux. Acteur clef de l'aménagement sanitaire et économique d'un territoire, l'hôpital public ne peut garantir sa pérennité, tenter de rivaliser avec le secteur privé et espérer conserver sa dynamique interne que par la construction d'une stratégie territoriale pertinente passant par le développement de liens de coopération avec les autres acteurs de santé et l'augmentation de son activité d'hospitalisations et d'interventions programmées.Public hospitals, a new territorial player between sanitary planning and strategic rivalries Under the influence of new financing modes, French public hospitals gradually integrated the need of a territorial approach of their provision of care as well as new challenges regarding the demography of health professionals and the increasing sanitary socio-spatial inequalities. Now, public hospitals must to develop a territorial strategy of development according to their local geopolitical context which include socio-sanitary information of the population, strengths and weaknesses of each hospital, the position of other health institutions, local medical demography and the relationships with State and local authorities. As a key player in the sanitary and economic development of a territory, public hospitals can only guarantee its durability, compete with the private sector and hope to keep its internal dynamics by building a smart territorial strategy. It includes developing cooperation ties with the other health players and increasing its hospitalization activities and planned interventions.
- Vaccination contre l'hépatite B : succès pour la santé publique dans le monde, controverse en France - Paul Benkimoun p. 120-136 Comment un succès pour la santé publique mondiale, le vaccin contre l'hépatite B, qui a contribué à réduire notablement le nombre de personnes porteuses chroniques du virus dans les pays les plus touchés, a-t-il pu donner lieu à un échec de la politique vaccinale dans le pays où il a été conçu ? Transmissible comme le sida par les voies sexuelle et sanguine, l'hépatite B est très répandue à travers le monde : entre 350 millions et 400 millions de personnes sont porteuses chroniques du virus de l'hépatite B (VHB), au Nord comme au Sud, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Mais elle est inégalement répartie, avec une présence particulière en Afrique et en Asie. L'hépatite B est responsable du développement de cancers du foie, ce d'autant plus fréquemment que l'infection a été contractée à un jeune âge. Largement utilisé ailleurs dans le monde sans susciter de problème majeur, le vaccin a donné lieu à une campagne de vaccination massive en France à partir de 1994, qui a fait naître une controverse sur sa sécurité et entraîne une stagnation durable de la proportion d'enfants vaccinés en France. Les raisons de cette particularité française tiennent à la manière dont a été organisée la campagne de vaccination. Des ratés aux effets durables en santé publique, comme on a pu le voir lors de la réponse à la pandémie grippale de 2009-2010.Hepatitis B vaccination : worldwide public health success, controversy in France How could a success for global public health like hepatitis B vaccine, which contributed in a significant reduction of the number of chronically virus infected individuals in the most highly affected countries, turn into a failure of immunization policy in the very country where it was designed ? Transmitable like AIDS through sex relations and blood, hepatitis B is largely prevalent worldwide : between 350 millions and 400 millions people have chronic infection bu hepatitis B virus in the North and in the South as well according to the World Health Organisation (WHO). But its prevalence is uneven with a marked presence in Africa and Asia. Hepatitis B is responsible for the development of liver cancer (hepatocellular carcinoma) especially when the infection took place at a young age. Widely used elsewhere without major problem, the vaccine was at the heart of a mass immunization campaign in France from 1994 on which led to a controversy about its safeness and a stagnation of the proportion of children immunized in France. The reasons of this french distinctive feature lie in the way the immunization campaign was organised. Those failures have lasting public health consequences as have been seen during the response to the pandemic influenza on 2009-2010.
- Santé et territorialité aux États-Unis, la réforme du président Obama - Michelle Bertho-Huidal p. 137-161 Le système de santé américain est malade et son état est sérieux. C'est un réseau complexe d'entités publiques et privées et de lobbies, complété par la charité privée, avec en toile de fond un courant politique fort, méfiant de l'État fédéral. Dans ce système de santé d'inspiration libérale, la prolifération de la technologique et l'abus des procédures médicales contribuent à une hausse des prix. Son inefficacité plonge le système tout entier dans une situation économique dangereuse avec des conséquences sociales dramatiques. En mars 2010, le Congrès a voté en faveur du Patient Protection and Affordable Care Act qui met en place sur 5 ans une universalité de l'assurance santé assortie d'un contrôle des prix. Les articulations légales qui permettront son instauration vont se passer dans une atmosphère de tension politique ; 26 États ont déjà déposé une requête d'annulation de la loi, soulevant que le caractère obligatoire de l'assurance – mandate – est une violation de la liberté individuelle et un abus du fédéralisme. La santé et la réforme du président Obama seront au cœur des débats politiques dans la campagne présidentielle de 2012.Health and territoriality in the United States president Obama's health care reform
The American health care system is sick and its prognosis is poor. Health care is provided by a complex network of public, private and charitable entities operating in an environment of strong political ideologies, some of which are profoundly suspicious of the federal government. In this capitalist health care system, the proliferation of technologies and excessive use of medical procedures are driving the costs to unsustainable levels. Gross inefficiencies have created dangerous economic conditions with dramatic current and future social consequences. In March 2010 Congress approved the Patient Protection and Affordable Care Act, a bill that, over five years, puts in place universal health care and price controls. Its implementation is being aggressively challenged, however – twenty six states have filed suit against the legislation on the grounds that the mandate is unconstitutional as it violates personal liberties and is an abuse of federal powers. President Obama's health care reform will be one of the key issues of the 2012 presidential campaign. - Les inégalités territoriales et les enjeux géopolitiques de la santé au Royaume-Uni - Mark Bailoni p. 162-183 La santé est le révélateur des inégalités sociales, territoriales et ethniques au Royaume-Uni comme ailleurs. Si la lutte contre ces disparités est au cœur des débats sur le service public de santé depuis les années 1990 dans le pays, elle reste une question politique majeure et particulièrement sensible dans le contexte social actuel. Les ressentiments de la population de certains territoires ou la diffusion d'images telles que la « loterie du code postal » pour décrire un système aux performances et aux priorités inégales sont aussi la conséquence de l'incapacité des gouvernements successifs à réduire les disparités territoriales en matière de santé, et plus largement les inégalités sociales. Devenue préoccupation politique et électorale, objet de débat – voire de tension – entre les citoyens et enjeu territorial, la santé est donc une véritable question géopolitique au Royaume-Uni, comme dans d'autres pays européens.Territorial inequalities and geopolitical stakes of Health in the UK Health statistics shows social, territorial and ethnic inequalities in the UK. The struggle against these disparities is at the heart of the debate on public service since the 1990s. Nevertheless it remains a main political issue, especially sensitive in the current social context. The grievance and frustrations of some territories or the diffusion of images such as the « postcode lottery » are the result of the failure of successive governments to reduce territorial inequalities and wider social inequalities. This question is became a political and electoral issue, a case of debate – or even of tension – between citizens and territories. Thus Health is became a real geopolitical issue in the UK, like in other European countries.
- L'épidémie de choléra en Haïti : lecture géopolitique d'un enjeu de santé publique - Lucie Guimier p. 184-206 Les indicateurs sanitaires et sociaux reflètent l'instabilité politique et les carences économiques dont souffre Haïti. Pour exemple, un indicateur de développement important souligne les déficiences sanitaires du pays : le quotient de mortalité infanto-juvénile atteint 86 pour 1000 naissances ; en d'autres termes, environ un enfant sur douze meurt avant d'atteindre l'âge de cinq ans. Dans de telles conditions, la survenue de l'épidémie de choléra en octobre 2010, de surcroît dans une période post-séisme chaotique, ne peut que plonger le pays dans une situation sanitaire totalement désordonnée. L'approche géographique qui suit s'applique à apprécier l'impact de l'infection dans l'espace, à plusieurs échelles d'observation, et à reconnaître les discontinuités spatiales de prévalence et d'incidence. L'objectif est ensuite de comprendre les lois qui régissent les différences d'impact et d'évolution observées, en identifiant la territorialisation de l'accès aux soins dans l'espace haïtien. In fine, la progressive prise de pouvoir des acteurs de l'aide internationale dans le domaine de la santé pose le problème de l'essoufflement des services de santé haïtiens en faveur du secteur privé, une rupture que la crise sanitaire actuelle n'a fait qu'exacerber.The cholera pandemic in Haiti, a geopolitical approach of a public health The social and sanitary indicators reflects the political instability and the economic deficiencies from which Haiti suffers, for example an important indicator of development underlines the sanitary deficiencies of the country : infant mortality quotient reaches 86 for 1000 births ; in other words, approximately a child on twelve dies before reaching the age of five years. In such conditions, the arisen of the epidemic of cholera in October 2010, besides the chaotic period post-earthquake, can only plunge the country into a totally muddled sanitary situation. The geographical approach which follows applies to appreciate the impact of the infection in the space, in several scales of observation, and to recognize the spatial discontinuities of prevalency and incidence. The objective is then to understand the laws which govern the differences of impact and evolution observed, by identifying the territorialization of the healthcare access in the Haitian space. In fine, the progressive seizure of power of the actors of the international assistance in the field of the health raises the problem of the breathlessness of the Haitian health services in favour of the private sector, a break which the current sanitary crisis was only aggravating.
- Hérodote a lu - p. 207-212
- Erratum - p. 221