Contenu du sommaire : Recomposer l'offre hospitalière

Regroupés et organisés en réseau depuis 1801, les hôpitaux de Paris ont connu à de nombreuses reprises des changements affectant leurs structures. Le premier exemple choisi relève d'un programme par essence organisationnel et centralisateur. En 1801, l'Administration en charge du réseau des hôpitaux de la capitale se donne pour objectif de rationaliser la distribution des secours hospitaliers. À cette fin, elle met en place un bureau central d'admission, chargé de répartir les malades dans les hôpitaux en fonction de différents critères (proximité, disponibilité des lits, pathologie). Le deuxième exemple a pour cadre la politique urbaine du Second Empire, qui occasionne le transfert de plusieurs hospices en dehors de Paris et la reconstruction de l'Hôtel-Dieu au coeur de la Cité. Ce programme, s'il n'est pas strictement hospitalier, engage une réflexion sur la place de l'hôpital et de l'hospice dans la ville. Le troisième exemple concerne la réforme de l'hospitalisation pédiatrique à l'extrême fin du XIXe siècle : la désaffectation de l'hôpital Trousseau est au coeur d'un débat sur la répartition de l'offre de soins pour la population enfantine dans la capitale.

Cette contribution part de l'idée que le dispositif ARH, dont la mission, depuis la réforme de 1996 est de « faire passer » auprès des décideurs hospitaliers l'incitation à la restructuration, valorise les procédures de négociation et contractualisation aux dépens de l'action administrative unilatérale. En nous appuyant sur les matériaux de l'enquête menée auprès le trois régions, nous montrons comment incitateurs et incités font l'apprentissage d'un tel dispositif de pilotage. Notre grille d'analyse s'intéresse notamment aux objets et aux méthodes de la négociation, elle cherche à repérer et articuler les éléments et principes, de l'ordre du contexte et de l'ordre des procédures de négociation, qui orientent les processus de décision de restructuration. Nous nous demandons si les grandes lignes d'interprétation que nous avons tirées de notre matériau d'enquête nous permettent de dégager des modèles de négociation et de pilotage des restructurations à valeur plus générale.

Cet article fait le point sur une recherche menée par le Graphos sur les restructurations des cliniques privées dans le cadre du programme de recherche de la MiRe portant sur les restructurations hospitalières (2000-2002). Cette étude, qui permet de défricher un terrain peu et mal connu par les sciences sociales en général et les sciences de gestion en particulier ? la clinique privée ?, poursuit deux objectifs : d'une part, faire un état des lieux des restructurations des cliniques privées et, d'autre part, analyser les facteurs structurants prépondérants de ces opérations. Pour ce faire, un détour est nécessaire visant d'abord à ouvrir la « boîte noire » de la clinique, ce qui revient en fait à montrer les spécificités organisationnelles de la clinique privée dans le système de santé.

La recherche dont il est fait état dans cet article a consisté à analyser le processus de développement de deux projets de télémédecine en périnatalité (télé-expertise pour visiostaffs réunissant une maternité référente à plusieurs maternités périphériques et aide à la gestion des transferts de grossesses à risque). Les auteurs montrent que les apports potentiels de ce dispositif se situent moins du côté économique (peu de gains en matière de déplacements de patientes et de médecins) que de celui des apprentissages mutuels sur une discipline qui est en voie de constitution, à savoir le diagnostic anténatal. Mais l'absence de principes de gestion de projet, constatable sur le cas étudié, a conduit à une configuration en retrait par rapport à cet enjeu réel à long terme. Dans l'état actuel, le réseau de télémédecine ne constitue qu'une extension modeste du staff pluridisciplinaire anténatal, qui se présente de son côté comme une innovation réelle. La recherche a permis de lister un certain nombre de thèmes sur lesquels une coordination des acteurs aurait pu être utile et faire en sorte que la technologie nouvelle interroge les pratiques et les savoirs en cause.

Les recompositions hospitalières interviennent dans un contexte où les personnels ont déjà été fortement sollicités par les mutations intervenues dans leur travail au cours des dernières années. Pour autant, l'organisation du travail n'a pas réellement été adaptée pour leur permettre d'y faire face. Dès lors les restructurations, plus que d'apporter des éléments de solutions à ces dysfonctionnements, apparaissent comme un révélateur et un amplificateur des tensions existant dans les situations de travail. L'observation tend à mettre en évidence que le travail demeure souvent une part ignorée dans le processus de recomposition qui s'attache surtout à la gestion des aspects structurels et formels. Aussi, dans de nombreux cas, ce sont les agents qui pallient de façon pragmatique les défaillances de l'organisation du travail en se coordonnant dans les services. Cette capacité de régulation serait soutenue dans le milieu hospitalier par le partage d'une identité collective forte commune à l'ensemble des personnels. Toutefois cette capacité d'auto-ajustement spontané comporte un revers, dans la mesure où, notamment, elle accroît la pénibilité mentale du travail.

Le système hospitalier français, comme celui de ses voisins européens, fait l'objet depuis plus de vingt ans de tentatives de rationalisation. Si, par assimilation avec le secteur privé, le terme « restructuration » a été souvent utilisé on peut montrer que les processus de décisions et les résultats, en particulier en terme d'emploi, sont fort différents entre secteur privé et monde hospitalier. Les organisations syndicales n'ont qu'un rôle secondaire dans ces « restructurations » parce que leur participation est faible dans les procédures d'élaboration des politiques de santé et que leur place demeure marginale dans les processus de décisions sur le terrain. Aucun responsable syndical n'est hostile au principe d'une recomposition de l'offre de soins, mais tous dénoncent la domination d'une logique de maîtrise comptable. Plus que sur l'analyse, c'est en fait sur leurs positionnements concrets ? quelle réponse donner quand des tensions apparaissent entre défense du personnel et défense de l'hôpital ? que les organisations syndicales se différencient. La politique de recomposition de l'offre est une politique nationale mais l'action syndicale sur ce sujet est une action locale. À ce niveau le syndicat doit choisir entre une position de refus ou une position d'accompagnement. Dans les deux, cas il faudra négocier sur les contreparties acceptables.

Le programme intitulé « Restructurations hospitalières », lancé en 1999 par la MiRe arrive à son terme. L'objet de cet article est d'en esquisser un bilan et d'en tirer les enseignements principaux à l'aune des attentes et des hypothèses initiales. Cette analyse, complétée par l'évocation d'autres travaux récents portant sur des sujets connexes, débouche sur deux constats principaux. D'une part, alors que le texte de l'appel d'offres évoquait une situation où la rationalisation allait devenir peu à peu effective, les recherches montrent davantage de recompositions que de restructurations. D'autre part, dans le cours de ces recompositions, les frontières externes et internes des organisations hospitalières sont profondément remaniées ; de même que se trouvent redéfinies les identités professionnelles.

Parmi les femmes âgées de 20 à 59 ans en 2000, les fréquences des difficultés vécues dans l'enfance sont très corrélées avec nombre d'éléments de leur biographie passée ou actuelle : départ du domicile parental avant 18 ans, précocité du premier rapport sexuel, mode de vie familiale à l'adolescence (avec les deux parents, un seul, dans la famille plus éloignée, hors de la famille), statut d'activité du père, situation conjugale actuelle, rang de l'union et présence d'enfants, statut professionnel? Si les conflits graves avec les parents, la confrontation à leur mésentente et leurs relations violentes, autant que leur divorce ou leur séparation, et les privations matérielles ont fortement marqué le déroulement de la vie des femmes, les sévices ou les coups répétés et les agressions sexuelles pendant la jeunesse apparaissent les faits les plus lourds de conséquences. Toutes les difficultés de l'enfance accroissent les risques de violences à l'âge adulte, aussi bien dans les espaces publics que dans la vie conjugale ou au travail. En particulier, les victimes ou les témoins d'agressions physiques ou sexuelles dans leur jeunesse, subissent plus que les autres ces mêmes violences dans leur vie adulte. Mais les violences psychologiques exercées par le conjoint ou dans le cadre professionnel sont aussi très liées aux événements les plus graves de l'enfance. Entre reproduction et resilience, le débat reste néanmoins ouvert, puisque les femmes qui ont vécu une enfance difficile sont loin d'être toutes victimes de violence à l'âge adulte.

Le marché européen du médicament est aujourd'hui dans une position complexe entre diversité et harmonisation. Si les aspects scientifiques et techniques relatifs aux produits pharmaceutiques sont harmonisés (harmonisation des conditions d'octroi des autorisations de mise sur le marché, création d'un brevet européen, principes communs visant à garantir la qualité et la sécurité sanitaire des produits, etc.), les politiques de santé demeurent fortement différenciées (le traité de Maastricht ? article 129 ? réaffirme la souveraineté des États membres en matière de politique de santé) et notamment les modalités de fixation des prix des médicaments. Partant du constat des écarts de prix des médicaments en Europe, ce papier analyse la faisabilité d'une harmonisation de ces prix et/ou de leur mode de fixation. Sur ce marché fortement régulé, la complexité de la formation des prix est mise en avant pour montrer que l'harmonisation des prix des médicaments en Europe est aujourd'hui improbable si elle doit faire l'objet d'une politique commune contraignante. En revanche une convergence stratégique, résultant du comportement d'imitation des acteurs, implique une réduction des écarts de prix.