Contenu du sommaire : Le métier de médecin

Cet article procède du suivi par entretiens répétés d'une cohorte d'une cinquantaine de jeunes médecins généralistes et propose une analyse sociologique de leurs modalités d'insertion professionnelle. Il établit la diversité des positions occupées et une typologie des formes de parcours. Ces observations sont mises en tension avec la volonté politique actuelle de promouvoir la médecine générale en tant que spécialité et d'ancrer ses jeunes diplômés dans l'exercice des soins primaires ambulatoires. Le renouvellement de la médecine générale et de ses praticiens apparaît incertain du fait des aspirations et des modes d'évolution professionnelle des jeunes, mais surtout du système d'opportunités qui s'offre à eux. De plus, l'absence d'une régulation publique explicite de leurs affectations ne signifie pas qu'il n'y aurait pas de régulation sociale de ces parcours. Articuler une politique de l'offre de soins primaires réaliste et cohérente, à la hauteur des enjeux de qualité des appariements soignants-soignés et non discriminatoire vis-à-vis des médecins femmes, suppose de bien prendre la mesure du périmètre d'acteurs, de dispositifs et de processus sociaux qui concourent à éloigner les jeunes diplômés de l'exercice de la médecine générale stricto sensu.

La télémédecine est encouragée en France pour répondre aux enjeux actuels en matière de santé : démographie médicale, vieillissement de la population, égalité d'accès aux soins. Au-delà des problèmes techniques, déontologiques et financiers qu'elle peut poser, la télémédecine n'est pas sans conséquences sur l'organisation des soins et la pratique médicale. L'observation de téléconsultations menées entre un hôpital de gériatrie et un centre hospitalier universitaire, grâce à un dispositif de téléprésence, a permis d'étudier les impacts de son usage sur les pratiques professionnelles et les relations entre professionnels de santé. Elle révèle, notamment, que la mise en place d'un tel dispositif, son développement et son utilisation pérenne nécessitent de recourir à de nouvelles compétences, qui pourraient être celles d'un médecin coordonnateur en télémédecine.

Comment et jusqu'où l'expérience professionnelle de cliniciens hospitaliers face au diagnostic d'une maladie incurable peut-elle être transformée par une technologie biomédicale comme le dépistage néonatal systématique (DNS) ? Cet article entend, à partir des résultats issus d'un questionnaire diffusé auprès des centres de ressources et de compétences de la mucoviscidose et des entretiens menés auprès des équipes soignantes, révéler de nouvelles pratiques professionnelles exigeant transversalité, flexibilité et pluriprofessionnalisation qui se heurtent aux formes rigides et cloisonnées de l'hôpital. Cette tension est exacerbée par le fait que les médecins sont amenés à construire la légitimité d'une forme d'expérience clinique nouvelle qui les éloigne du soin curatif pour en faire des cogestionnaires de biographie des enfants atteints. Plus encore, bien que le DNS porte en son sein les progrès scientifiques et techniques de la médecine et de la biologie, il ouvre le champ des inconnues et concourt à l'émergence de la figure du « bien portant suspect ». Au final, cette forme de professionnalité inédite laisse augurer une reconfiguration de l'expérience professionnelle des médecins, de plus en plus affectée par les technologies médicales.

La place de la chirurgie dans la division du travail médical évolue en raison des transformations du contexte d'activité dans les structures de soins et des modes d'appropriation, par les différents praticiens, des évolutions technologiques. L'utilisation de nouveaux outils et techniques concourt à redéfinir l'articulation entre spécialités médicales et chirurgicales. La judiciarisation et la hausse des primes d'assurance transforment le contexte d'activité des chirurgiens qui y voient une remise en cause de leur prestige. Leur recrutement apparaît problématique, dans la mesure où les politiques publiques n'ont pas su anticiper les besoins. Enfin, l'analyse des processus à l'oeuvre à l'échelle intraprofessionnelle révèle le caractère hétérogène et fragmenté du métier. Si certains traits caractéristiques sont revendiqués et soudent le groupe des chirurgiens (rapport au soin, responsabilité à l'égard du malade, cadre d'apprentissage), celui-ci est loin d'être homogène. La place de ses membres et la reconnaissance dont ils font l'objet se différencient fortement selon le genre, les chirurgiennes étant porteuses d'une forme d'ethos différent, mais aussi en fonction des types de chirurgie et de leurs modes d'intervention spécifiques.

Des nouveaux modes de rémunération des médecins généralistes libéraux (forfaits, paiement à la performance ...) se développent en France à l'instar de ce qui se passe dans les autres pays de l'OCDE. À partir des résultats d'une enquête menée auprès de 1 900 médecins généralistes libéraux, l'article analyse les opinions des médecins sur l'introduction de nouveaux modes de rémunération. Les opinions des médecins interrogés sont très partagées : 61 % y sont favorables et 39 % défavorables. Ainsi, l'adhésion d'une forte majorité des médecins nécessiterait la mise en place de modes de rémunération mixtes offrant un véritable choix au médecin. Toutefois, pour environ un cinquième des médecins interrogés, c'est avant tout le niveau de leur rémunération qui est une source forte d'insatisfaction. Les souhaits des médecins ne dépendent qu'assez peu de leur génération. Une classification des médecins à partir de leurs opinions sur les modes de rémunération et sur leur niveau de vie permet de distinguer sept profils de médecins, ils sont donc loin de former un groupe homogène sur ces questions. Par conséquent, l'impact d'un changement de mode de rémunération sur la qualité et la quantité des soins ne serait pas univoque.

Cet article propose une synthèse des connaissances sur les revenus des médecins en France, issues de travaux économétriques menés à partir d'un panel représentatif de médecins généralistes. Il examine l'influence du paiement à l'acte sur les comportements d'offre de soins et la régulation de la médecine ambulatoire. Nos estimations montrent l'impact décisif de la densité médicale sur les revenus des médecins : fortes disparités de rémunération en fonction du département ou de la région d'exercice, comportements de demande induite et influence durable de la démographie médicale au moment de l'installation (liée aux fluctuations du numerus clausus). Du fait de leur exercice libéral, les médecins ont, par ailleurs, une grande liberté dans l'allocation de leur temps de travail au cours de leur vie professionnelle, ce dont témoigne le profil atypique de leurs honoraires au cours de leur carrière ainsi que l'existence de médecins à faibles revenus. Enfin, en tenant compte de la longueur spécifique des études de médecine, nous montrons que les revenus cumulés des médecins, sur l'ensemble de leur carrière, sont d'un montant comparable à ceux des cadres supérieurs du secteur privé.

L'assurance maladie a lancé début 2009 un programme dit de paiement à la performance pour les médecins généralistes : le contrat d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI). Il propose aux médecins adhérents de majorer leur rémunération en échange d'une meilleure qualité de leur pratique, mesurée à partir d'une batterie d'indicateurs. L'article cherche à mettre en évidence les facteurs qui déterminent un médecin à y adhérer ou non, à partir d'entretiens collectifs de type focus group, avec des médecins adhérents, d'une part, et non-adhérents, d'autre part. À partir d'une grille construite par une équipe multidisciplinaire, ce travail montre que c'est d'abord le type de positionnement vis-à-vis de l'assurance maladie qui permet de prédire leur choix, mais qu'un second facteur a aussi un rôle propre : le jugement a priori qu'ils portent sur la capacité des indicateurs du CAPI à donner une image valide de la pratique de médecine générale. Les limites de ces résultats sont discutées tout en montrant comment ils permettent d'envisager de coupler au CAPI des incitations non monétaires susceptibles de permettre à des non-adhérents d'améliorer leur pratique.

Cet article s'intéresse à la profession de radiologue, peu investiguée dans les recherches en sociologie de la santé, et particulièrement aux changements qu'elle a subis depuis la mise en place du dépistage organisé du cancer du sein. Nous souhaitons comprendre comment cette mesure de santé publique est venue bouleverser à la fois le contenu et le sens de la pratique mammographique. Que disent les professionnels de ce programme, qui repose sur un cahier des charges qui vient fortement encadrer leur travail ? Remet-il en cause ou non le principe d'autonomie de la profession ? Quelles sont les modifications profondes que l'on peut observer dans la façon de réaliser le travail mammographique ? Nos résultats s'appuient sur une recherche qualitative qui a utilisé la méthode de l'observation in situ (observations réalisées pendant plusieurs mois dans cinq cabinets de radiologie en Aquitaine) et la méthode de l'entretien semi-directif (cinquante entretiens réalisés auprès de radiologues et de femmes chez qui une anomalie mammographique a été détectée).

Cet article présente les résultats d'une recherche sur le temps de travail des médecins hospitaliers dans cinq pays européens : l'Allemagne, le Danemark, l'Espagne, la Lituanie et le Royaume-Uni. Son objet est d'expliquer la persistance de différences de temps de travail entre les pays et à l'intérieur de chacun malgré l'existence d'une directive européenne. Cette explication est développée en trois temps : tout d'abord, la transposition de la directive dans le droit national donne lieu à des interprétations qui s'écartent plus ou moins de la norme européenne selon les pays. Deux séries de facteurs sont ensuite avancées. La première renvoie au rôle de la négociation collective dans chacun des pays qui conduit à des différenciations en fonction du statut des médecins hospitaliers, du type d'hôpitaux et des territoires considérés. La seconde renvoie au contexte hospitalier dans son ensemble. Le temps de travail apparaît comme un enjeu secondaire dans les pays étudiés, inscrit dans le contexte plus général des enjeux et des évolutions des politiques hospitalières nationales et de la démographie médicale. Les enjeux de la transposition de la directive européenne sur le temps de travail dans le secteur hospitalier prennent donc sens avant tout par rapport à ces enjeux nationaux.

Le regroupement des médecins spécialisés en médecine générale avec d'autres professionnels exerçant dans les soins de premiers recours, notamment paramédicaux et de secrétariat, connaît un intérêt croissant de la part des professionnels de santé et des pouvoirs publics, bien qu'il soit plus récent pour ces derniers. Il n'en reste pas moins que le regroupement en ambulatoire en France, autour du généraliste, est moins développé, de moins grande taille et moins pluriprofessionnel que dans d'autres pays. Un état des lieux économique, théorique et empirique sur le lien entre regroupement et performance permet de tirer des enseignements tant sur les politiques qui accompagnent en France le développement du regroupement que sur les perspectives de recherche autour de l'exercice en groupe.

Les évolutions pratiques, juridiques, mais aussi cognitives qui touchent le système de santé français sont autant de facteurs de changement de l'environnement social et professionnel des médecins comme de leur rôle dans la collectivité. Les médecins ne peuvent maintenir tout à fait des façons de faire traditionnelles : certains ajustent leurs pratiques pour les mettre en conformité avec des impératifs techniques, mais aussi territoriaux ou démocratiques contemporains. Ces médecins « promoteurs », bien que minoritaires, insufflent et soutiennent de nouvelles dynamiques d'organisation du travail et une redéfinition du métier de soignant. Leur implication amène à repenser l'idée de sacerdoce s'agissant de la profession médicale. Si le modèle ancien du praticien corvéable à merci tend à disparaître à mesure que les aspirations professionnelles des médecins changent, une forme nouvelle de sacerdoce apparaît. Tout se passe comme si au sacerdoce au soignant venait se substituer, ou au moins se greffer, un sacerdoce du « médecin promoteur », travaillant à la rénovation des formes et du contenu du métier.