Contenu du sommaire : L'hôpital à l'épreuve de la performance économique

L'optimisation des administrations publiques est un phénomène bien connu. Les politiques européennes convergent ces dernières années vers les mêmes solutions de réduction budgétaire pour l'ensemble des secteurs. Pensée unique et outils de contrôle semblent être les principaux leviers de cette révolution culturelle en dépit des nombreuses limites que rencontre la mise en œuvre des outils. L'introduction de logiques et d'outils du « new public management » interroge la concurrence de nouvelles valeurs avec celles qui fondent le service public. Or, la responsabilisation des professionnels et gestionnaires concernant l'utilisation de leurs ressources vient bouleverser à la fois les valeurs associées à la place, au rôle de l'hôpital, de même que les pratiques et le cadre des prises en charge.

À l'origine volontairement très limitées, les compétences de l'Union européenne dans le domaine de la santé se sont développées ces vingt dernières années. Elles restent très marginalement influentes par rapport aux dispositions qui ont créé puis renforcé le marché intérieur. Une nouvelle étape est aujourd'hui franchie dans le cadre de la coordination des politiques macroéconomiques, notamment avec les politiques d'ajustements structurels. Inexistante au début de la création des communautés, l'influence européenne sur les services de santé montre qu'elle sait être très invasive.

Le détour par la comparaison internationale est devenu incontournable pour qui entend gouverner les systèmes de santé. Ces comparaisons favoriseraient l'apprentissage et permettraient de rationnaliser l'action publique. Mais leurs nombreuses failles font douter de leur rôle réel. La comparaison internationale s'apparente en fait à un « instrument d'action publique » : derrière son substrat technique et sa neutralité apparente, elle porte des représentations sociales, des valeurs, des intérêts et des rapports de force. Sous couvert de dépolitisation de la décision, la comparaison internationale est en réalité une puissante arme politique.

L'article se propose d'analyser l'émergence et le développement d'un nouveau mode de financement des établissements de santé français : la tarification à l'activité (T2A). Largement inspirée de travaux microéconomiques anglo-saxons, la T2Arepose sur un principe fort d'incitatif à l'efficience. Cet objectif rencontre en l'occurrence de sérieuses difficultés : d'une part le dispositif s'est progressivement complexifié, prenant en charge d'autres finalités et de multiples demandes de correction, et rendant le signal économique peu compréhensible, d'autre part les caractéristiques de l'organisation hospitalière se sont révélées peu favorables à une réorganisation des processus de soins. Cela ne veut pas dire que le bilan de la T2A est négatif (elle a d'autres effets divers difficiles à évaluer), mais sans doute qu'il convient de la modifier et de la piloter selon un processus davantage participatif prenant en compte ses fragilités structurelles.

Ce texte vise à éclairer les variations du travail relationnel des professionnels auprès des malades atteints de cancer avancé, dans un contexte de réduction des séjours hospitaliers et de rationalisation des soins. En prenant appui sur une enquête ethnographique dans des services de cancérologie et de soins palliatifs, l'article indique en quoi la norme du malade en tant que « sujet » mobilisée par les soignants tend à varier selon les contextes de soin. La mise en perspective de deux études de cas permet de rendre compte du poids des pressions organisationnelles sur le travail relationnel, induisant un déplacement de la « personnalisation » des soins vers une « responsabilisation » des malades et de leur entourage.

Le sens commun comme les professionnels de santé tendent à dramatiser l'opposition entre rationalité gestionnaire d'un côté, éthique professionnelle de l'autre. Dans cette vision, les contraintes budgétaires et le déploiement des instruments de gestion seraient autant de périls pour les valeurs dont les soignants seraient les porteurs. Une enquête menée dans un service destiné à accueillir les populations les plus précarisées au sein d'un hôpital hospitalo-universitaire parisien montre, au contraire, que certains segments de la profession médicale sont particulièrement prédisposés non seulement à opérer un retour réflexif sur les pratiques biomédicales dominantes, mais aussi à retraduire les exigences gestionnaires en impératif éthique renouvelé. Ainsi, la cause éthique, institutionnalisée en France à compter du milieu des années 1980, est disponible pour des stratégies d'anoblissement de pratiques soignantes non seulement très contraintes économiquement mais aussi relativement stigmatisées dans le monde hospitalo-universitaire. Cependant, le paradoxe veut que ces entrepreneurs en éthique ne soient guère soutenus par les pouvoirs publics dès lors que des associations de défense des « usagers » se mobilisent pour dénoncer ce qu'elles considèrent constituer un rationnement illégitime de l'accès aux soins de pointe.

Dans le système de santé, la régulation de la qualité des soins vise à garantir un niveau de qualité égal quelles que soient les conditions d'accès. Fortes de ce principe, les vingt dernières années ont été le théâtre d'un développement important de cette régulation, principalement à l'hôpital. L'objectif de cet article est d'établir une mise en perspective historique de ce développement et d'en déduire une analyse critique. Si cette régulation était peu affirmée dans les années 90, essentiellement fondée sur des formes d'autoévaluation menées par les professionnels, le début des années 2000 a marqué un virage avec l'émergence de régulations externes (diffusion publique de l'information, paiement à la qualité, renforcement des normes) fondée sur les indicateurs. Sur cette base, nous tentons de préciser le statut de la régulation de la qualité dans des systèmes professionnels de ce type : entre contrôle et autonomie encadrée.