Contenu du sommaire : Santé et territoires

La Basse-Normandie est une région où la composante rurale demeure importante, avec des structures de santé et des causes de mortalité qui conservent une certaine spécificité. L'analyse des territoires de santé met en évidence qu'existent et se combinent comme ailleurs les dimensions administratives des politiques de santé publique, celles de l'offre de soins que composent les établissements de santé, celles enfin des espaces de vie envisagés sous l'angle des rapports des habitants à la santé et aux structures de soins.

Les conséquences sanitaires des processus d'urbanisation restent peu étudiées. Une analyse des disparités spatiales de santé respiratoire en France permet de mieux comprendre les liens entre environnement urbain et santé. L'évolution des indicateurs de santé respiratoire selon différents niveaux d'urbanisation, l'analyse des rapports centre-périphérie et la prise en compte des disparités intra-urbaines de santé respiratoire permettent de remettre en cause certaines idées reçues et d'insister sur la persistance et l'importance de véritables contextes régionaux.

Les auteurs se penchent sur l'évolution de la répartition spatiale des tumeurs malignes en Haute Silésie (Pologne). Cette recherche présente l'incidence des affections cancéreuses, selon l'âge, le sexe et l'organe atteint. La classification des unités territoriales selon l'âge médian fait apparaître une répartition spatiale spécifique de la morbidité en fonction de la concentration des établissements industriels. L'accroissement récent des incidences de cancers devient moins rapide en Silésie qu'au niveau national. Nous nous interrogeons sur l'impact de mesures entreprises par les autorités pour enrayer ce fléau sévissant dans cette région polonaise désavantagée du point de vue sanitaire et profondément secouée par l'effondrement et la restructuration des structures économiques.

Pour décrire les variations infra-régionales des taux d'interventions de chirurgie coronarienne et de cardiologie interventionnelle chez les patients hospitalisés pour une cardiopathie ischémique en fonction de facteurs socio-sanitaires, de besoins et d'offre de soins, une comparaison entre les différents secteurs sanitaires de la région Rhône Alpes a été réalisée. Le croisement des informations de morbidité du PMSI avec les données de population, les indicateurs socio-économiques et les statistiques de mortalité montre que l'accès aux deux types de traitement (chirurgie, cardiologie interventionnelle) ne semble pas dépendre de l'éloignement géographique du patient, mais plutôt du contexte socio-sanitaire et des liens existant entre les professionnels de santé des différents secteurs. L'efficience de l'offre paraît donc variable selon les zones et l'équité pour les populations n'est pas assurée entre les différents secteurs.

L'examen des plaintes liées aux odeurs et à la qualité de l'air reçues à la mairie de Paris, au cours de l'année 2001, permet de poser un certain nombre de questions quant à la gestion municipale de l'environnement et donc à l'émergence de la ville durable. En effet, les plaintes nécessitent une nuisance perceptible et, dans la plupart des cas, une source identifiable. Dans ce contexte, les services municipaux répondent, le plus souvent par une médiation opportune, à des enjeux de proximité. Cependant, si la gestion de la qualité de l'air, à travers ses multiples dimensions spatio-temporelles, représente un enjeu majeur du développement durable, les villes sont peu armées pour intégrer, de manière pertinente, cette question dans l'organigramme de la gestion municipale. L'expertise, dans ce domaine scientifique encore peu stabilisé, est largement entre les mains de l'Etat puisque les enjeux sont collectifs, voire planétaires. Comment les élus locaux peuvent-ils répondre aux attentes de leurs concitoyens en matière de pollution atmosphérique ?

Si le développement régional est défini en termes d'emploi et d'augmentation de la qualité de vie, les services de santé peuvent constituer un maillon important de ce développement. Ils devraient être considérés comme un investissement et non un coût. Ainsi, en améliorant l'offre de soins, particulièrement dans les régions périphériques, on peut améliorer les conditions économiques de ces régions. À travers une étude de cas nous proposons quatre perspectives pour le futur dans le cadre d'une vision globale du système de santé au niveau régional.

À Angers, dans la continuité des ordonnances de 1996 -créant notamment les Agences régionales de l'Hospitalisation - et des lois de 1998 contre l'exclusion sociale, une réflexion a été initiée autour d'un programme médical commun de l'hospitalisation répondant à deux priorités : l'une liée à l'organisation des soins, l'autre à la desserte des territoires. La rencontre de ces deux enjeux a également été celle de deux catégories d'acteurs : ceux de la santé et ceux de la politique municipale. Cette rencontre est révélatrice d'un changement observable à l'heure actuelle qui tend à faire des questions de santé un objet que tous les acteurs des politiques publiques se sentent fondés à intégrer dans leurs actions. Cette évolution sort la santé de son cantonnement à une affaire de spécialistes. Autour de l'exemple angevin, cet article analyse les mécanismes qui placent les rapports « ville-santé-hôpital » dans un cadre multisectoriel.

L'hôpital joue un rôle organisateur central de l'espace sanitaire. C'est généralement autour de lui que se sont organisés l'offre de soins, les moyens de diagnostic, l'enseignement de la médecine tout autant que le séjour et la prise en charge hôtelière des malades. La promotion des réseaux de soins, et leur institutionnalisation récente, en recentrant sur la personne malade et sur le domicile pourraient amorcer un certain nombre d'effets inverses à ceux de l'institutionnalisation en ce qui concerne le territoire, les compétences, la division du travail, les pouvoirs et, on peut l'imaginer à terme, la nature même des savoirs. La transversalité disciplinaire et professionnelle qu'elle engendre tout autant que le recentrage sur la particularité du malade et de son environnement implique évidemment des recompositions territoriales de diverses natures : territoire géographique, périmètre des métiers, des compétences et des pouvoirs. Ces recompositions sont présentées ici à partir d'une étude récemment réalisée dans le cadre du Réseau Ville Hôpital Clinique de Mâcon.

A partir de l'exemple du réseau de soins ONCORA (Oncologie Rhône-Alpes), sont soulignés les effets territoriaux d'un mode de fonctionnement innovant en matière de prise en charge des soins de cancérologie. En repérant les trajectoires des patientes des échantillons retenus, il est montré que si la hiérarchie hospitalière et urbaine demeure, elle n'en est pas moins réduite par une meilleure diffusion des compétences médicales entre tous les partenaires du réseau. L'effet réseau se traduit à la fois par un gain d'efficience économique du système de soins et par une plus grande accessibilité à une thérapeutique appropriée, quel que soit le lieu de résidence des patientes de Rhône-Alpes.