Contenu du sommaire : Espace urbain et santé

La surmortalité exceptionnelle observée parallèlement à l'épisode caniculaire d'août 2003 s'est produite avec une intensité différente selon les lieux : elle a été plus importante en Île-de-France et dans le Centre que dans d'autres régions de France. Son impact a été plus massif en milieu urbain que dans les communes rurales. À Paris, l'expression de ce phénomène a été particulièrement exacerbée, avec une augmentation de près de 190% de la mortalité entre le 1er et le 20 août 2003 par rapport aux années antérieures. Toutefois, cette surmortalité ne s'est pas produite de manière homogène dans la ville. L'analyse des disparités spatiales de mortalité dans la ville a été conduite sur les décès domiciliés selon deux niveaux d'agrégation, les arrondissements (au nombre de 20) et les quartiers (80). Elle repose sur la cartographie d'indicateurs simples de mortalité (ratio standardisé de mortalité) et de surmortalité (ratio de mortalité). La détermination des facteurs de risques sociaux (caractéristiques socio-démographiques et socio-économiques de la population) et contextuels (température, pollution, niveau socio-économique du quartier) s'appuie sur la construction d'un modèle de régression poissonnien. En 2003 une structure spatiale de mortalité différente de celle des années de référence est mise en évidence qui se caractérise par un pôle de surmortalité au sud de la ville. Ce décalage de la mortalité au cours de la canicule par rapport aux années sans canicule pourrait s'expliquer par l'intrication étroite entre des facteurs socio-économiques et d'autres facteurs, tels que les niveaux de pollution ou les variations intra-urbaines de température. Au-delà de la dimension dramatique de cet événement sans précédent, l'étude met en exergue la précarité sociale et économique d'une partie de la population âgée de la capitale. Cette étude souligne donc de manière forte l'importance des liens réciproques entre les différentes dimensions (sanitaires, sociales et contextuelles) d'un phénomène de santé.

Tout projet de développement hydraulique s'accompagne d'importants bouleversements et revivifie la question des maladies hydriques. Il s'agit de comprendre un système eau/santé qui se modifie à mesure qu'il est observé. Nous nous sommes donc placée au cœur de la ville principale de Chennai, la première à restructurer toute son hydraulique urbaine. L'intérêt a été recentré autour de trois maladies traceuses - le choléra O139, la leptospirose humaine, la dengue- et leurs temps d'apparition particuliers. Elle se situent aux différents stades du système d'alimentation en eau domestique (desserte - évacuation - stockage) et résument avant tout ce qui s'est passé au cours des années 90. Au-delà, ces trois maladies posent clairement la question de la modification de la responsabilité des différents acteurs en présence et du risque épidémique lui-même. Elles vont en fait trouver dans les stratégies hydrauliques et les améliorations sanitaires de Chennai, les conditions propices à leur recrudescence intra-urbaine.

En termes d'accès à l'eau potable, l'Afrique est la région du monde où les zones urbaines sont les plus mal loties, avec seulement la moitié de la population urbaine du continent qui y a accès. Dans ce contexte, Ouagadougou, la capitale du Burkina Faso, fait figure de contre-exemple. Dans cette ville, la desserte en eau potable s'étant inscrite comme un service public prioritaire depuis plus de 20 ans, 97 % des ménages déclarent s'approvisionner à une source d'eau potable. De ce fait, certains auteurs ont pu parler d'une véritable « institutionnalisation de la gestion partagée de la pénurie ». Pourtant, des indicateurs plus fins, tels que les distances parcourues ou les quantités utilisées pour les usages du ménage, montrent qu'il est difficile de conclure à l'équité en matière d'accès à l'eau au regard des enjeux socio-sanitaires que cet accès sous-entend.

Les accidents de la circulation sont désormais identifiés au niveau mondial comme un enjeu de santé publique. Vientiane, capitale de la RDP Lao, fait face à une augmentation soudaine, importante et sans précédent du trafic routier qui a de lourdes conséquences sur la santé de la population. Cet article dresse un tableau de la situation en suivant une approche de géographie de la santé c'est-à-dire en considérant les accidents de la circulation à la fois comme objet géographique et fait de santé.

Cet article analyse les modalités de l'accès aux médicaments dans la capitale indienne, Delhi, en s'attardant plus spécifiquement sur le rôle occupé par les pharmacies dans le processus de diffusion des produits pharmaceutiques dans l'espace urbain. Après avoir examiné la répartition des officines à l'échelle urbaine, l'auteur souligne ensuite les effets de co-présence nés des complémentarités fonctionnelles entre les lieux et les acteurs du système de soins. Dans un troisième temps, l'analyse strictement spatiale est élargie, permettant un glissement de la notion d'accessibilité à la notion d'accès au médicament.

La ville, parce qu'elle concentre le potentiel humain et les services sur de faibles distances physiques, est souvent perçue comme le lieu où tout est accessible. Mais dans le domaine de la santé, proximité n'implique pas systématiquement accessibilité. D'autres formes de déterminants – sociaux, culturels– freinent le recours aux soins de la population. En santé périnatale, les difficultés d'accès aux soins peuvent se traduire par des retards de prise en charge de la grossesse (après le premier trimestre de la grossesse). Or, un mauvais suivi de grossesse augmente les risques de naissance prématurée ou d'un faible poids de naissance. L'objectif de ce travail est d'élaborer une méthode d'identification et d'analyse des territoires urbains qui présentent des risques pour l'accès aux services de soins périnatals. Le modèle proposé qui allie l'analyse spatiale et l'analyse statistique, met en exergue des zones caractérisées par des difficultés d'accès aux soins périnatals. L'interprétation de ces résultats permet d'identifier les territoires où des actions spécifiques pourraient être menées en priorité, pour assurer une plus grande équité dans l'accessibilité au système de soins en milieu urbain.

Ouagadougou, capitale exemplaire d'un processus d'urbanisation d'un pays africain, donne lieu par sa croissance spatiale rapide et peu contrôlée à un mode original de production de l'espace s'accompagnant du développement de vastes zones d'habitat spontané. Dans ce contexte d'étalement spatial, les autorités sanitaires ont tenté de répondre à la demande de soins par la mise en place de politiques planificatrices ayant des impacts sur l'agencement du territoire. Notre objectif est de confronter la croissance spatiale et l'évolution du nombre et du type de structures de soins modernes dans la ville. Cette étude repose, dans un premier temps, sur des recherches bibliographiques et d'archives qui ont permis de retracer les différentes étapes de la croissance spatiale de la ville depuis le début du vingtième siècle. Dans un second temps, nous avons appréhendé les différents éléments qui composent le système de soins (CSPS, hôpitaux, cabinets privés de soins infirmiers, etc.) comme un semis de points. Un indicateur simple et synthétique de concentration a été utilisé pour caractériser les formes des distributions spatiales des établissements de soins dans la ville. Les infrastructures publiques sont régulièrement réparties dans la ville ; leur distribution témoigne de la volonté des pouvoirs publics d'assurer à l'ensemble de la population une forme d'équité dans l'accès physique aux soins. La répartition spatiale des établissements de soins privés, caractérisée par des zones de concentration au centre de la ville et autour des plus grands axes de communication, souligne la logique marchande de leur implantation. Ces recompositions de l'espace sanitaire de la ville ne sont pas sans conséquences sur l'accès aux soins et se traduisent par un accroissement des inégalités physiques d'accès aux soins, notamment pour les populations des quartiers périphériques, plus particulièrement des quartiers non lotis.

Suite à l'ouverture du Laos à une économie de marché au début des années 1990, le système de soins public coexiste avec une offre de soins privée. Ce phénomène est particulièrement visible à Vientiane, capitale de la RDP Lao et principal pôle de l'économie à l'échelle nationale. L'objet de cet article est d'étudier les logiques de répartition spatiale des systèmes de soins public et privé de Vientiane. Pour ce faire, nous avons recensé et localisé dans la zone urbaine l'ensemble de ces offres et mené des entretiens auprès des différentes administrations sanitaires. La localisation des structures de soins publiques et privées répond à des logiques très différentes : les premières renvoient à la gouvernance de la santé et au contrôle des territoires alors que les secondes sont principalement motivées par les apports financiers qu'elles procurent.

L'objectif de cet article est d'étudier en périphérie de Vientiane, la capitale du Laos, l'influence du contexte sur les comportements des femmes lors de leur grossesse et après leur accouchement. Des données, concernant notamment les comportements en matière de recours aux soins et de respect des pratiques traditionnelles ont été recueillies entre mars et mai 2005, dans 41 unités administratives (tirées au sort) de la périphérie de Vientiane, auprès de 300 femmes qui ont un enfant de moins de 6 mois. Une régression logistique est utilisée pour analyser ces comportements en dissociant les effets des variables individuelles (éducation, profession, revenu, âge et nombre d'enfants) des variables contextuelles du lieu de résidence (contexte urbain et contexte social). Après ajustement sur les caractéristiques individuelles, il s'avère que le recours aux soins à l'hôpital (suivis prénatals et accouchement) est plus fréquent lorsque le niveau social du village est élevé, que la durée d'exposition au feu n'est liée à aucune variable contextuelle et que le respect des restrictions traditionnelles alimentaires est moins fréquent lorsque le niveau d'urbanisation augmente. Il est donc pertinent d'introduire des variables contextuelles dans l'analyse des comportements et de dissocier le contexte urbain du contexte social.

La diversité de l'offre en matière de santé (médecines moderne et traditionnelle), les disparités de couverture sociale en cas de maladie et la grande mobilité géographique et financière, expliquent l'intérêt d'une analyse de l'utilisation des services de santé dans les villes des pays en voie de développement. Au Sénégal, dans un contexte géographique en constante évolution, les modèles prédictifs d'utilisation des services soins de santé mis en place par le Ministère de la Santé doivent être régulièrement interrogés et ajustés à la complexe réalité. Comment assurer une couverture sanitaire de la population conforme aux objectifs du Programme de Développement Intégré de Santé (PDIS) ? Comment s'assurer que les femmes en situation d'urgence pour un accouchement à risque seront accueillies dans les meilleurs délais ? La première partie de cet article pose les enjeux liés à la planification sanitaire. Sur le terrain, les responsables des centres et postes de santé, ainsi que des maternités doivent se situer en fonction de plusieurs découpages spatiaux : l'échelle administrative de la commune d'arrondissement qui a des compétences en matière de santé, l'échelle du district de santé et l'échelle de la zone de polarisation. La partition de l'espace régional effectuée à partir du modèle de Thiessen-Voronoi permet d'interroger la pertinence des découpages actuels en comparant les aires du modèle avec les zones de polarisation fixées par le Ministère et les aires d'attraction réelle des maternités et centres de santé sélectionnés. Elle pose ainsi les jalons d'une nouvelle planification sanitaire qui part de l'activité mesurée des services de santé, dans la deuxième partie. Dans la dernière partie de cet article, nous avons montré que ces déséquilibres existent également pour les services de santé non planifiés, entraînant sur le plan du volume des activités, une prépondérance de Dakar, la capitale. Les aires d'attraction des Centres de Dépistage Volontaire Anonyme du VIH/Sida de la région de Dakar en constituent un exemple. Ils présentent des aires de recrutement à l'échelle du pays. Toutefois les différences relevées entre les aires d'attraction des centres de Dakar, Pikine et Guédiawaye posent la question du réseau social des clients et des professionnels de la santé. In fine cet article, en partant de l'intérêt d'une étude sur la région urbaine de Dakar, met en évidence les disparités intrarégionales en matière de santé de la reproduction et s'inscrit dans la dynamique d'une amélioration de la fréquentation des services de santé.

Dans les grandes métropoles émerge un engouement sans précédent pour les médecines dites complémentaires ou alternatives. Ce champ thérapeutique est définit par l'OMS, mais est composé d'une multitude de pratiques différentes, dont le yoga. L'article examine la situation des villes comme Paris, Rouen ou New Delhi, où des lieux spécifiques sont produits pour permettre la pratique et la promotion de ce type de soins. Il apparaît alors que ces pratiques sont réservées à une certaine catégorie de la population, et que cette situation influe sur la transformation des discours de santé, qui glissent plutôt vers la prise en charge du bien-être. En observant ce qui se passe et ce qui se dit dans ces nouveaux lieux de santé, nous pouvons interroger les renouveaux de la territorialité de la santé en ville et pratiquer une géographie culturelle et sociale de la santé.

Les faits de santé peuvent être localisés et leur organisation spatiale détectée grâce aux technologies SIG. De fait, les applications SIG dans les domaines de la santé se sont multipliées dans les années 90 et sont aujourd'hui en pleine expansion. L'analyse spatiale des données permet en effet aux géographes, comme aux professionnels de la santé, une approche nouvelle des phénomènes sanitaires qui sont traduits dans leur contexte géographique. L'utilisation récente des SIG en santé apporte des intérêts majeurs en épidémiologie et pour l'étude du système de soins, mais n'est pas sans limites ni contraintes, les données sanitaires n'étant quasiment jamais collectées au départ pour être intégrées dans un SIG. L'exemple de la conception d'un SIG pour étudier les maladies parasitaires dans la ville de Mbandjock au Cameroun permet d'illustrer l'intérêt et les limites des SIG pour analyser des données complexes et issues de sources très différentes. Les quartiers de cette ville, qui doit sa croissance à l'implantation d'un complexe agro-industriel sucrier dans les années 60, connaissent des disparités de situations parasitaires importantes, que l'utilisation des SIG aide à préciser ou à expliquer.

Afin de mettre en relation les disparités spatiales de santé à Ouagadougou avec les processus d'urbanisation, nous réalisons, à partir d'une image satellitaire, une stratification de la capitale burkinabè selon des critères, qui illustrent les différences d'urbanisation : la densité du bâti et le type de lotissement. Cette stratification permettra de mener une enquête sanitaire auprès des populations qui résident dans des espaces de niveaux différents d'urbanisation. L'analyse texturale, technique utilisée pour déterminer les hautes fréquences spatiales, permet de caractériser le bâti sur l'image satellitaire panchromatique SPOT 5. Elle se révèle très satisfaisante pour localiser le bâti lorsque seule une image panchromatique est disponible.

La complexité se fonde sur l'analyse des interactions entre les entités qui composent les systèmes. Chaque entité d'un « système complexe » est ainsi structurée selon différents sous-niveaux et niveaux parallèles qui entretiennent entre eux des relations spécifiques et de différentes natures. Dans ce champ scientifique, les travaux portant sur la diffusion des épidémies à l'échelle intra-urbaine sont rares. À partir de travaux sur le VIH / Sida à Mumbai (Bombay, Inde) et sur la modélisation multi-agents de la diffusion d'une épidémie, cet article présente plusieurs types de complexité : celle liée à des niveaux spatiaux, à la quantité d'éléments considérés et celle liée aux comportements de systèmes non linéaires. Dans un premier temps, il s'agira de s'intéresser aux phases de transition entre des stades de diffusion spatiale et aux effets des réseaux de circulation et d'échanges sur l'émergence d'une épidémie. Dans un second temps, celui de la modélisation, il s'agira de proposer une approche nouvelle sur la diffusion des épidémies en tenant compte à la fois des effets de l'hétérogénéité spatiale de l'espace intra-urbain et des formes de mobilité associées à la propagation d'un agent pathogène.

L'article présente un projet original mené à Nanterre : la création d'un observatoire local de la santé dont l'objectif est d'orienter la politique et l'action de santé publique à partir de la connaissance des indicateurs de santé disponibles à l'échelle infra-urbaine. Après l'examen des points-clés de cette recherche expérimentale, l'article présente l'outil, ses enjeux et ses limites. Enfin, il propose une analyse géographique de la situation sanitaire des élèves nanterriens, résultat des premières études de l'observatoire, à partir d'indicateurs de santé bucco-dentaire et de masse corporelle.