Contenu du sommaire : Addictions : nature et culture

La question de l'âme est au centre d'un des deux grands récits fondateurs de la civilisation occidentale, le Logos grec. Chez les Grecs, l'âme est tripartite. Il y a l'âme d'en bas, l'épithumia, l'âme d'en haut, le noûs, et l'âme intermédiaire, le thumos. Le pire qui pouvait arriver à un Grec de cette période était de tomber sous l'emprise de ses passions. Il fallait les maîtriser pour ne pas se laisser embarquer et se perdre. La topique grecque peut être très éclairante pour une approche actuelle de l'addiction. En effet, nous vivons dans une culture qui exalte et excite le fonctionnement pulsionnel. Le capitalisme a pris le tournant de la consommation, il fonctionne désormais par une exploitation industrielle et addictive des pulsions. Tout peut être addictif. Et il existe de moins en moins de lieux, dans notre culture, où les pulsions rencontrent des obstacles, où l'on apprend à ne plus pâtir de ses passions, où l'on s'astreint à les domestiquer, non pour les réprimer, mais pour les rendre plus productives.

L'article donne tout d'abord quelques pistes historiques sur la notion de plaisir, depuis l'hédonisme antique jusqu'à nos jours. Ce n'est qu'au dix-neuvième siècle que les progrès de la médecine rendent possible de nouvelles attitudes vis-à-vis de l'hédonisme : une éthique du bonheur commandé et contrôlé, qui se prolonge et surtout peut être recherché et produit à volonté ou presque. Aujourd'hui, l'évolution s'est poursuivie, s'est accélérée, et les moyens du plaisir se sont perfectionnés. Ce qui donne à l'hédonisme encore de nouveaux visages : l'expérience sensorielle et corporelle, la détente et le relâchement, et le bien-être.

Le XXIe siècle confirme une révolution : depuis quelques décennies, la perfectibilité du corps se concrétise par la mise en œuvre de moyens médicaux et techniques sans précédent. Ce n'est pas simplement l'espérance de vie qui s'est accrue dans les pays industrialisés, c'est aussi la capacité à vivre durablement dans un corps moins souffrant. Se forme la volonté, ou le fantasme, d'une production du corps. Médicalisation de la naissance, prévention de l'hygiène publique, pharmacologie, cosmétologie, chirurgie, culte de l'« entretien de soi » croisent des attentes collectives et individuelles, jusqu'aux frontières de l'irrationnel ou de l'eugénisme – obtenir un corps ou un enfant « parfait » –, de l'addiction – à l'effort physique, à la chirurgie esthétique, aux substances dopantes – et jusqu'aux questionnements éthiques portant sur le contrôle. Le corps est donc l'objet d'une instrumentalisation ambivalente. Certes, il est un « corps pour jouir », la beauté, la jeunesse, la santé elle-même sont les gages d'un nouveau narcissisme et d'une intégration sociale supposée. Mais le « désir de bien faire » anime aussi cette dynamique, quand le médecin devient le nouveau moraliste, celui qui dit la vie bonne, quand la vacuité des idéaux pour le citoyen des sociétés démocratiques avancées laisse place à une rationalité instrumentale qui peut devenir destructive, privilégiant les moyens sur la fin. Ainsi, la perfectibilité devient-elle une obsession, une addiction qui se mêle à d'autres. Ainsi, le plaisir recherché dépend-il de temporalités croisées, celle de l'immédiateté et celle d'une projection incessamment travaillée vers le futur.

L'indépendance et la liberté de l'individu existent parce qu'il est pris dans un système de protections collectives. Or cette forme d'équilibre a été profondément remise en question par la « crise » au début des années 1970. La mondialisation, la montée en puissance du « néo-libéralisme » ont imposé que les solidarités collectives soient désormais perçues comme des obstacles qui s'opposent au libre déploiement du marché et à la compétitivité des entreprises. Cette « grande transformation » (Karl Polanyi) a pour conséquence l'expansion de la précarité, la dynamique de fragmentation et de dissociation sociale. Dans ce climat, les toxicomanes sont parmi les populations les plus fragiles, les plus menacées d'exclusion dans nos sociétés.

C'est à partir des années 1960, lorsque la pharmacologie et la neurobiologie ont montré qu'elles pouvaient intervenir de façon efficace sur certaines maladies mentales ou neurologiques, qu'une sorte de guerre s'est déclarée entre les « bio » et les « psy ». Depuis cette période, les connaissances ont considérablement progressé de part et d'autre mais les avancées n'ont pas été suffisantes pour empêcher les controverses d'être toujours présentes. Nous proposons que l'humeur, un paramètre que les « psy » connaissent bien et que les « bio » commencent à connaître, serve de médiateur entre les deux écoles. Pour certains neurobiologistes, l'humeur serait l'expression des interactions entre les trois principaux ensembles de neuromodulation du système nerveux central, la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine. Nous avons montré que les systèmes noradrénergiques et sérotoninergiques se contrôlent mutuellement et que la prise répétée de drogues – psychostimulants, opiacés, alcool ou tabac – entraîne un découplage de ces deux systèmes. La conséquence de ce découplage serait une perturbation de la régulation de l'humeur en situation de sevrage, la prise de produit devenant la solution la plus simple pour rétablir un équilibre. Ces monoamines ne sont cependant pas que les substrats biologiques de l'humeur, l'activité de leurs neurones dépend aussi de l'environnement et d'éléments inconscients qui rassemblent et représentent l'histoire de l'individu.

Autour des questions d'addiction se cristallisent des difficultés épistémologiques considérables – notamment en ce qui concerne le statut des addictions sans drogue. L'opposition du « bio » et du « psycho », des sciences de la vie aux sciences humaines et sociales, est omniprésente dans ce champ, de façon peut-être plus visible que dans celui de la psychiatrie, qui est traversé de ces divisions depuis sa naissance. L'appel fréquent à des approches intégrées, bio-psycho-sociales, comme l'adhésion générale à un refus du dualisme cartésien du corps et de l'âme, ne doit pas faire sous-estimer les difficultés de l'entreprise : il ne s'agit pas seulement de décider si les addictions sont ou non de « vraies » maladies, attestées en tant que telles par la mise en évidence d'un « facteur X » biologique. À l'incertitude du statut de l'objet addiction s'ajoute en effet le choix du regard, de l'abord de cet objet : les approches scientifiques et les approches « de sens », toutes légitimes, ne sont pas « commensurables », les critères des unes ne pouvant ni valider ni invalider les autres. « Bricolant » des modèles improbables mêlant les deux mondes, le clinicien se trouve, de fait, dans une situation de dualisme méthodologique – et non ontologique – qu'il vaut mieux assumer qu'ignorer.

L'article s'intéresse aux travaux sur l'efficacité des traitements pour les problèmes de santé mentale. Ces études évaluatives se sont inscrites dans un climat de controverse en raison de théories et modèles contradictoires pour expliquer la personnalité et les troubles mentaux. La thérapie est efficace et aucune technique qui a fait l'objet d'une évaluation systématique n'est supérieure à une autre. Ces résultats prennent en compte les caractéristiques des clients à leur arrivée en traitement ainsi que l'expertise du clinicien et sa capacité à établir une alliance thérapeutique avec son client, quelles que soient sa technique et son approche théorique. De plus, les préjugés du clinicien affectent également son interaction avec le patient. Lorsque l'alliance thérapeutique et la qualité de la relation avec les clients restent au premier plan, le dialogue avec les soignants de différentes obédiences théoriques reste ouvert et fructueux.

L'opposition entre psychanalyse et dispositif de soin des addictions, même si elle repose sur la différence des objets et des épistémès, n'est pas radicale. La psychanalyse en tant que théorie, méthode et pratique est compatible avec les dispositifs de soins. Elle construit un objet théorique – l'Addiction – en s'interrogeant sur la position du sujet qui en est victime et sur sa jouissance. Elle propose une méthode d'écoute qui s'intéresse aux discours des patients compris, non comme des recueils de faits, mais bien comme une construction individuelle, subjective, de l'addiction et une expression de dimensions psychiques qui dépassent le discours banal sur le comportement et ses effets pour s'intéresser au désir. Elle développe une pratique qui repose sur le transfert et pose différemment la question de la guérison, du soin, de la dépendance. La psychanalyse joue aussi un rôle dans la discussion et l'analyse des conceptions sociétales, psychologiques, médicales des addictions. Et, avec les équipes, elle participe, en soutenant les questions autour du discours, de la subjectivité, du transfert et de l'éthique, à la réflexion sur les choix et conduites thérapeutiques.

Deux œuvres philosophiques complémentaires, portent l'une sur la dépendance originelle de l'homme, la néoténie, et l'autre sur les objets techniques y suppléant. Il est proposé de les traiter comme deux abords distincts et complémentaires des rapports entre l'homme et le pharmakon, esquissant ainsi des éléments d'une philosophie de l'addiction.