Contenu du sommaire : La réduction des risques et des dommages

Les CAARUD sont des centres d'accueil de jour destinés à accueillir une population usagère de drogues. Hérités de la loi du 31 décembre 2005, ils font partie de la mise en place d'une politique de Réduction des Risques concernant l'usage de substances psychoactives. À travers une expérience professionnelle de psychologue clinicienne au CAARUD de Saint-Denis (93), l'auteur propose d'explorer les spécificités des prises en charge du public accueilli, public présentant des conduites ordaliques et mortifères importantes, ainsi que d'exposer quelques-uns des outils méthodologiques et des apports théoriques nécessaires à sa pratique professionnelle.

La population carcérale est en moins bonne santé que la population générale et présente des comorbidités plus fréquentes, notamment addictives. L'enquête Drees de 2003 montrait que 33 % des entrants en prison déclaraient une utilisation prolongée et régulière de drogues illicites au cours des 12 mois précédant l'incarcération. Nous avons souhaité décrire la réalité des consommations de substances psycho-actives et pratiques à risques associées en détention. Nous avons ainsi mené 9 entretiens semi-dirigés qualitatifs auprès de personnes usagères de drogues ayant connu une incarcération à la maison d'arrêt de Brest. Nous avons mis en évidence la poursuite de consommations de substances licites (tabac, médicaments) et illicites (cannabis, héroïne, cocaïne) en détention avec des pratiques à risques associées (sniff, injection...). Il ressortait également en incarcération une omniprésence des sollicitations et du trafic avec des stratégies bien identifiées comme le troc ou l'échange. Les personnes interrogées ont aussi proposé plusieurs axes possibles d'amélioration de la prise en charge des usagers de drogues en prison, basés sur la diversification des soins, dont un meilleur accès à la réduction des risques, et l'autonomie des patients.

La situation épidémiologique des usagers de drogue (UD), et tout particulièrement des UD par voie intraveineuse (UDVI), vis-à-vis du virus de l'hépatite C et du VIH appelle aujourd'hui à de nouveaux moyens de prévention et de soins. L'intervention d'Accompagnement et d'Éducation aux Risques LIés à l'injection (AERLI) issue des pratiques des acteurs de terrain en direction des UDVI a fait l'objet d'une évaluation à travers le projet de recherche communautaire ANRS-AERLI mené en partenariat étroit avec l'Inserm, Médecins du Monde et AIDES. Cette intervention communautaire consiste en une session éducative en face à face, basée sur une observation des pratiques d'injection permettant une réponse individualisée. Cette étude longitudinale ayant comparé un groupe d'UDVI exposé à AERLI et un groupe contrôle non exposé a permis de mettre en évidence l'efficacité d'AERLI non seulement en termes de diminution des pratiques à risque de transmission du VHC et des complications cutanées, mais aussi à travers une amélioration de l'accès au dépistage VHC. L'intervention AERLI apparaît donc comme un outil supplémentaire à la politique de réduction des risques et un moyen d'inciter les UDVI au dépistage VHC à l'heure de l'accès universel aux traitements du VHC. C'est ainsi que deux changements majeurs ont été possibles grâce aux résultats de cette recherche communautaire, l'inclusion de cet outil pédagogique dans la loi de santé et sa visibilité dans le dernier rapport Dhumeaux sur les hépatites comme moyen d'améliorer l'accès au dépistage VHC.

Introduction : En France, les contaminations par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le virus de l'hépatite B (VHB) et le virus de l'hépatite C (VHC) sont particulièrement présents au sein de la population des usagers de drogues par voie intraveineuse (UDVI). Les programmes d'échange de seringues en pharmacie (PESP) ont été développés pour permettre d'améliorer l'offre de matériel d'injection stérile gratuit auprès des UDVI, limiter les risques infectieux (VIH, VHC) et favoriser l'orientation de UDVI vers le système de soin.Méthode : Différents questionnaires ont été mis à disposition des officines et des usagers de drogues afin de recueillir leurs pratiques, investissements, ressentis à l'égard des PESP. Des entretiens ont été réalisés avec les structures porteuses des PESP ainsi qu'avec des officinaux appartenant au programme.Résultats : Les pharmacies appartenant à un PESP sont plus enclines à orienter un usager de drogues vers une structure de soins. Les pratiques de partage du matériel d'injection sont quasi nulles et sont moins fréquentes que les pratiques de réutilisation. Plus de la moitié des injections sont réalisées dans des conditions plus sécurisées avec des seringues propres.Discussion-Conclusion : Le PESP constitue un vecteur de réduction des dommages liés aux injections et un vecteur d'entrée dans le parcours de soins tout en permettant l'amélioration des relations entre les usagers et les pharmaciens.

Afin de prévenir les contaminations par le VIH et l'hépatite C, le ministère de la Santé met à la disposition des usagers de drogues du matériel stérile d'injection dans le cadre de la politique de réduction des risques, et notamment le kit « Steribox® ». Afin d'évaluer le Steribox® ainsi que les outils qui le composent, un module « Kit d'injection » a été intégré à l'étude ANRS-Coquelicot. L'objectif principal de ce module était de mesurer l'adéquation du Steribox® aux besoins actuels des usagers de drogues, seize ans après sa mise en circulation. Cette évaluation a ainsi permis de mesurer le degré d'utilisation du Steribox® ainsi que les raisons de la satisfaction ou de l'insatisfaction des usagers, dans une perspective d'amélioration des outils de réduction des risques. Les commentaires libres recueillis auprès des usagers ont permis de révéler les enjeux de l'acceptabilité des outils de réduction des risques, et en particulier le décalage entre les normes sanitaires et les modalités d'appropriation profanes.

Les discussions récentes concernant la réglementation de la consommation de cannabis ont réactualisé la question des effets nocifs de ce produit. Un des arguments avancés contre une réglementation moins restrictive de l'usage du cannabis a régulièrement été son effet potentiellement toxique sur la structure du cerveau. Un nombre important d'études spécifiques de neuro-imagerie a été publié ces deux dernières décennies. Chez des sujets adultes, aucune des études publiées n'a pu trouver de différences entre les utilisateurs de cannabis et les sujets contrôles concernant le volume cérébral total, le volume de la matière grise ou encore le volume de la matière blanche. Concernant les analyses des parties du cortex, des résultats positifs ont régulièrement été contredits par d'autres études. Les mêmes constats que pour les adultes peuvent être faits pour les adolescents : les études disponibles ne montrent aucune différence de volumes totaux, et les différences régionales trouvées dans certaines études sont soit non répliquées, soit contredites par plusieurs autres études. À noter que toutes ces études étaient transversales et mesuraient a posteriori les volumes cérébraux, c'est-à-dire après le début d'une consommation de cannabis. Même si les résultats avaient été en majorité, et de façon consistante, positifs, aucune déduction d'un lien causal n'aurait pu être faite. Au vu des données disponibles, on ne peut donc pas retenir l'hypothèse d'un effet toxique du cannabis qui aurait comme conséquence des changements de volume du cerveau. Aucune mesure préventive ou répressive ne peut ainsi prendre appui sur la thèse d'un tel effet toxique.