Contenu du sommaire : Santé publique : esquisse d'un blian

Pour comprendre le rapport des sciences sociales et de la santé publique en France, il est nécessaire de le situer dans la dynamique des éléments structurels du champ sanitaire. L'autonomie de la médecine moderne, construite depuis le XIXe siècle jusqu'au «compromis harmonieux » de 1945 qui articule pratique libérale et prise en charge collective, est confrontée à des forces internes (spécialités médicales, médecines alternatives) et externes (administration étatique et para-étatique, populations) qui produisent diverses fractures. Au sein de cette recomposition, la santé publique reste encore largement entre les mains de médecins spécialistes d'épidémiologie, économie de la santé et prévention, de sorte que les sciences sociales restent prises dans un dilemme : sciences sociales dans la médecine ou sciences sociales de la médecine, de la maladie et de la santé ?

D'une manière générale, les observations que réalisent les sociologues dans le champ médical et médico-social, portent sur les processus de construction de l'identité collective des acteurs de santé qu'ils soient des usagers de la médecine, des praticiens ou des administrateurs. La maladie comme la science médicale ou encore le droit de la santé sont alors considérés comme des objets construits dans un espace social où se joue tout un système de valeurs et de normes propres aux acteurs sociaux. Quelle position la sociologie peut-elle avoir vis-à-vis de ce système ? Se pose ici la question de la légitimité d'une sociologie de la santé dans la réponse qu'elle donne aux divers commanditaires qui la sollicitent pour l'analyse de fonctionnement des systèmes sanitaires. L'expertise scientifique peut-elle se substituer à une réflexion éthique et politique ?

Santé publique et économie de la santé ont un objet commun : l'optimisation des choix sanitaires. Des origines professionnelles différentes ont pu conduire les protagonistes à revendiquer leur spécificité dans un champ en évolution. Toutefois d'autres lignes de fracture existent, liées à des choix stratégiques (positionnement entre acteurs et gestionnaires du système de soins) ou théoriques différents.

L'auteur évoque le développement des recherches françaises en économie de la santé depuis le début des années 1970 et avance l'hypothèse que les difficultés essentielles rencontrées sont venues d'une mise en relation insuffisante entre les problèmes concrets abordés et le cadre de référence de la théorie économique. A titre d'illustration, il évoque les problèmes méthodologiques que rencontre toute tentative d'application des outils d'analyse de l'économie publique à l'évaluation des actions de santé et les confusions qui ont pu être entretenues sur des points aussi fondamentaux que : la mesure des coûts réels d'opportunité, la valorisation économique d'un bénéfice sanitaire ou les modalités de prise en compte de l'intérêt collectif. La portée pour la gestion pratique du système de santé de ces débats, en apparence théoriques, est présentée en conclusion.

Le thème abordé dans cet article est assez insolite et trouve sa justification dans le fait que l'économie de la santé constitue un outil indispensable de la santé publique et que l'alcool et la politique de l'alcool posent un problème majeur de santé publique. Après un rappel rapide de la problématique de l'économie de la santé, sont abordés en 2e partie les enjeux socio-économiques du secteur alcool. Les éléments disponibles pour dresser un bilan économique sont encore très largement incoordonnés, ce qui conduit à s'interroger sur l'insuffisance d'une approche économique et sur l'intérêt de son dépassement afin de dégager quelques linéaments sommaires d'une stratégie possible.

On trouve dans la littérature scientifique deux types de mesures. Des mesures indirectes obtenues à partir de l'offre. Le produit hospitalier est appréhendé à partir des services offerts ou d'indicateurs tels que la journée d'hospitalisation ou la durée de séjour. D'autres mesures beaucoup plus fines approchent le produit hospitalier à partir de la demande (Case-Mix). Le produit hospitalier se présente alors comme un éventail de cas traités. Il s'agit là d'une approche fondamentale qui est à la base d'un nouveau mode de gestion hospitalière : la gestion par pathologie.

Les sciences humaines de la santé sont aujourd'hui soumises à des forces centrifuges qui les éloignent de leurs bases disciplinaires. Cette évolution, dont l'article évoque les causes et les caractéristiques, se traduit par une domination de la perspective rationalisatrice et par une dérive vers l'épidémiologie. Une analyse critique des recherches sur l'hôpital montre que, dans ce domaine s'opère une bipolarisation : recherches à visée gestionnaire / recherches sur des populations cibles. La santé publique exerce ainsi une attraction qui tend à réduire le domaine de validité des sciences humaines de la santé. Peu à peu, ces sciences ne sont plus mobilisées que dans la limite de leur faculté à répondre à la demande d'évaluation.

La collaboration scientifique entre sociologues et médecins épidémiologistes n'est pas fréquente. L'objet de cet article est de rendre compte d'une expérience interdisciplinaire mutuellement enrichissante réalisée à l'occasion d'une recherche sur le vieillissement des personnes âgées en milieu rural («histoires » de vieillissement, appréciation du vieillissement par les différents acteurs...)

Un groupe de travail de cinq experts a proposé, en 1989, au gouvernement français le cadre d'une politique de santé publique avec le double impératif de réduire les inégalités sociales devant la mort et la maladie, et de protéger la jeunesse contre les comportements dangereux. Les propositions principales sont : -la suppression complète de toute forme de publicité, directe ou indirecte, en faveur du tabac, -la réduction de la publicité en faveur des boissons alcooliques à la seule publicité directe dans la presse réservée aux adultes, -l'augmentation des prix du tabac et de l'alcool, -l'organisation du dépistage et du diagnostic précoce des cancers du col et du sein, -le renforcement des moyens institutionnels du ministère de la Santé.

Le secteur de la production et de la distribution des boissons alcooliques est un élément important du système agro-alimentaire français aussi bien dans l'agriculture que dans les I.A.A., le commerce ou les services. L'emploi directement commandé par cette activité peut être estimé comme l'équivalent de près de 500 000 emplois à plein temps. Cependant la consommation d'alcool diminue tendanciellement en France, et des mutations importantes se produisent dans la nature des produits consommés. Les comportements des consommateurs semblent évoluer en fonction, d'une part, de la prise en considération de problèmes de santé publique, d'autre part de la modification du statut de l'alcool dans les pratiques alimentaires et socioculturelles.

La santé publique, par ses instances, poursuit des buts collectifs auxquels concourt en partie, de la place sociale qu'il occupe, le praticien libéral. Cependant, la pratique médicale liée à la demande des sujets nous instruit sur la confrontation entre les discours politiques et les vies singulières. Le médecin qui assume la passation des tests, le don des résultats, l'accompagnement des patients, sert d'agent de médiation, empêchant de refermer les questions du sida sur le seul versant du contrôle social.

Certaines municipalités en charge de quartiers dégradés ont demandé que les mesures d'accompagnement des populations qui y vivent prennent en compte les aspects sanitaires et médico-sociaux. C'est l'occasion d'expérimenter des démarches de santé publique (depuis le diagnostic jusqu'à l'action) qui concernent une communauté d'habitants, de professionnels et d'institutions très diversifiées. L'étude-action réalisée sur le quartier du Val-Fourré à Mantes-la-Jolie (Yvelines), suscite chez ses opérateurs un certain nombre de questions. Comment concilier la rigueur méthodologique des approches épidémiologiques et la prise en compte des opinions subjectives ? Quelles sont les conditions du partenariat avec la population, les professionnels, les élus ?

Objets d'intérêt dans les années 1970, les tentatives de participation des usagers à l'organisation locale de la santé en Italie se sont révélées minoritaires et fragiles. Après cet échec, s'est développée une «nouvelle participation » basée sur la notion de volontariat, dont les ambiguïtés et les limites éclairent -dans un contexte national particulier -la place incertaine des usagers dans le système sanitaire.

En Espagne, au système bureaucratique de santé et de protection sociale hérité du franquisme, se substitue peu à peu un système national de santé : unification et intégration d'un secteur public émietté entre de multiples administrations, universalisation du droit aux soins, fiscalisation du financement, décentralisation régionale des compétences et des services, et réforme de l'organisation des soins de première ligne. Le succès de cette restructuration sans précipitation risque d'être compromis par un certain nombre de maux structurels du système. Enfin, on peut se demander si le processus de régionalisation adopté favorise réellement l'équité.