Contenu du sommaire : Protection sociale aux États-Unis : évaluations, réformes et débats

Aux États-unis, l'organisation des soins est fortement marquée par le Managed care, terme générique qui désigne tout système intégrant à la fois le financement et les prestations de soins. En 2000, plus de 70 % des Américains sont inscrits dans un plan de Managed care, soit par le biais de leur employeur, soit individuellement, soit encore dans le cadre des programmes publics d'assurance Medicare et Medicaid pour les personnes âgées, les personnes handicapées et certaines familles pauvres avec enfants. Le fort développement du Managed care durant les dernières années a profondément modifié les relations entre les différents acteurs du système de santé avec la mise en place d'instruments de régulation incitatifs du côté de l'offre et de la demande. L'évaluation de ces nouveaux modes de régulation et leur influence sur le système de santé américain reste délicate. Quel rôle a joué, dans le ralentissement de la croissance des dépenses de santé aux États-unis, la politique de rationalisation de la production des biens et services médicaux menée par les organismes de Managed care. Ces derniers n'ont-ils pas été trop loin dans leur politique de restriction d'accès aux soins ? Quel a été, en particulier, l'effet de la généralisation du Managed care sur la qualité des soins ? Telles sont les questions auxquelles cet article tente de répondre.

L'aide sociale aux États-Unis regroupe près de 80 dispositifs sous conditions de ressources et tous ciblés sur des catégories de personnes, principalement les ménages avec enfants. La plupart de ces programmes qui constituent le Welfare ont fait l'objet, au cours des années quatre-vingt-dix, de réformes qui, en renforçant le principe de contrepartie et en favorisant le retour à l'emploi, ont modifié la fonction de l'aide sociale. De plus, la principale réforme de l'aide sociale survenue en 1996, instaurant un système de Workfare à l'échelon fédéral, a accentué l'autonomie des États dans la gestion et la définition des programmes. L'analyse de cette réforme et ses applications sont généralement appréhendées au niveau national or d'importantes différences apparaissent lorsque l'on centre l'étude sur les politiques d'aide sociale menées par les États fédérés. C'est l'optique choisie par cet article qui cherche avant tout à décrire les disparités des dispositifs institutionnels mis en place par les États fédérés, leurs différences de stratégies en matière de politique sociale et les résultats sur le niveau de pauvreté. L'analyse par cas types nous permet d'illustrer plus concrètement les écarts observés entre États.

La réforme de l'aide sociale, votée le 22 août 1996, instaure à l'échelle fédérale un système de Workfare pour les bénéficiaires de l'aide sociale. Cette loi est un élément d'une stratégie d'ensemble de lutte contre la pauvreté mise en place au début des années quatre-vingt-dix dans un contexte de croissance économique élevée et ayant pour objectif le retour à l'emploi des allocataires de l'aide sociale. À partir d'un survey de littérature économique récente tentant de dissocier les effets de la croissance économique et des réformes sur trois indicateurs : le nombre d'allocataires ; le taux d'activité ; et enfin le taux de pauvreté, nous interrogeons la viabilité des changements structurels introduits en cas de retournement conjoncturel. Selon les études recensées, la croissance aurait eu un rôle significatif pour expliquer la baisse du nombre d'allocataires, la reprise du taux d'activité et la baisse du taux de pauvreté ; en phase de ralentissement de la croissance, l'actuel système d'aide sociale et d'indemnisation du chômage ne serait pas adapté au risque de chômage encouru par les anciens allocataires.

Le débat sur la réforme des retraites divise aujourd'hui les sociétés industrialisées. Aux États-Unis, l'idée de « privatisation » des retraites est au centre de ce débat. Mais « privatisation » est ici synonyme de passage à l'épargne individuelle obligatoire, qui n'entraînerait pas un retrait massif de l'État. Ce débat illustre la place centrale qu'occupe le thème de l'épargne individuelle dans la société américaine. Pour comprendre ce phénomène, il convient d'analyser le parcours historique du régime de base fédéral, longtemps présenté à la population comme un système de prévoyance individuelle encadré par l'État. Ancré dans une tradition individualiste, le discours mobilisé par les hauts responsables fédéraux pour justifier ce programme ne tient toutefois plus la route depuis les années quatre-vingt. Dénoncé par les adversaires de la répartition, il tend à s'effacer devant l'idéologie financière qui s'impose durant les années quatre-vingt-dix. À la suite des attentats terroristes du 11 septembre 2001, les partisans de la « privatisation » semblent toutefois perdre du terrain. En raison notamment des craintes démographiques et de la détermination des adversaires de la répartition, l'avenir du régime de base fédéral demeure toutefois bien incertain.

Le traité d'Amsterdam a donné la base légale d'une action renouvelée dans la lutte contre les discriminations au niveau européen. Une réforme récente en France complète le dispositif national en introduisant la notion de discrimination indirecte et en reversant la charge de la preuve au profit du salarié. Malgré l'avancée incontestable de telles réformes juridiques, le mandat explicite de la Commission de Bruxelles, suggérant un traitement global de toutes les formes de discriminations, ne semble pas se concrétiser dans les dispositifs légaux nouveaux. Une sorte de hiérarchisation des discriminations vient de se cristalliser dans les normes du droit positif européen et français.

Comprendre le système hospitalier actuel nécessite une vision rétrospective. La place prépondérante que prend l'hôpital dans le dispositif de soins résulte du retard pris par l'hospitalisation publique au XIXe siècle. L'ouverture des établissements de soins à toute la population est au début du XXe siècle, considérée comme impossible dans la mesure où ils sont spécialisés dans l'accueil des indigents. Après la première guerre mondiale, les travaux menés sur les assurances sociales vont inciter les pouvoirs publics à mener une réflexion sur l'évolution possible des hôpitaux. Dans les faits, l'application des lois de 1928-1930 va se traduire par une forte augmentation des admissions et va réveiller l'opposition de certains médecins généralistes, groupés autour de la CSMF. Les assurances sociales favoriseront la professionnalisation des établissements, accéléreront la transformation de leur mode de financement et faciliteront la mise en oeuvre d'une réforme.

Cette contribution se propose de tester l'hypothèse d'une continuité entre les formes individualistes qui prévalaient avant 1914 dans le droit du travail et celles, collectives, qui seront pérennisées dans les années vingt, en insistant sur la plasticité du droit du travail. Ce dernier, dont les dispositions ont été nettement assouplies, s'est ouvert à des formes de régulation originales qui ont permis de compenser le profond « déséquilibre » entre une protection légale d'essence individualiste et un droit collectif qui était freiné, avant-guerre, par la volonté d'indépendance du syndicalisme français, l'imprécision du statut des conventions collectives et la prolifération des conflits du travail. Un tel processus s'est opéré à contre-courant du mouvement d'homogénéisation qui se dessinait depuis le début du XXe siècle dans la législation ouvrière ; il s'est, en effet, traduit par une fragmentation du droit et une diversification sans précédent des statuts des mains-d'oeuvre mobilisées par l'effort de guerre. Soucieuse, pour des raisons de paix sociale et d'efficacité productive, de lutter contre ce double risque d'éclatement, la politique ouvrière d'Albert Thomas a exploré des formes originales d'encadrement et d'arbitrage collectifs, tout en favorisant le développement des accords collectifs. La guerre a ainsi favorisé l'émergence d'un droit collectif porteur de nouvelles relations industrielles, qui se traduira, jusqu'à la fin des années vingt, par un mouvement important d'extension des conventions collectives.

La Corée du sud, comme beaucoup de pays asiatiques, a longtemps sacrifié le volet social de son développement perçu comme un frein à la croissance et la compétitivité économiques. La Corée a ainsi développé un système de protection sociale fonctionnant sur la base de dispositifs obligatoires restreints et d'une forte sollicitation de la famille et, à un degré moindre, des entreprises qui ont le plus profité des fruits de la croissance. Ce qui caractérise en outre ce système est qu'il s'est essentiellement bâti en marge des salariés, qui ont très peu été associés à son élaboration et encore moins à sa gestion. Deux événements récents, l'admission du pays dans l'OCDE en 1996, puis la grave crise économique et financière qui l'a secoué en 1997, ont contraint la Corée à s'aligner sur les standards des pays développés tant en ce qui concerne les droits sociaux que la protection sociale. Le système de Sécurité sociale sud-coréen combine donc aujourd'hui des dispositifs de type assurantiel (maladie, retraite, chômage, accidents du travail) et des dispositifs de type assistanciel (minima sociaux, services sociaux). Cet article présente plus particulièrement l'évolution et les principales caractéristiques des trois principaux volets des assurances sociales : l'assurance maladie, l'assurance retraite et l'assurance chômage, qui ont été tous trois profondément remaniés au cours des trois dernières années. Ces développements, de même que la nouvelle loi sur les minima sociaux, marquent la volonté du gouvernement coréen de s'orienter vers un système de Workfare à l'américaine. À terme, le financement et la gestion du système de protection sociale coréen restent cependant problématiques : le premier passe par une inévitable augmentation des dépenses publiques qui impliquera des choix politiques délicats, la seconde implique très probablement la mise en place d'une forme de paritarisme qui est étranger à la culture coréenne.