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Reconfigurer l'action publique : big bang ou réforme ?

• "Réseaux de soins : réforme ou révolution ?". - Pascal Bonafini
  L'usage enthousiaste, voire immodéré, du vocable de réseau par les acteurs de la santé ces dernières années peut amener l'observateur à un sentiment ambivalent conduisant à apprécier en premier lieu la dynamique incontestable de ce concept, mais également à s'interroger sur son contenu véritable, et surtout quant à sa possible portée dans la perspective d'évolution de l'organisation de notre système de santé. Il est clair que cette effervescence révèle également une grande confusion et l'on peut tenir la période présente comme critique quant aux évolutions envisageables : les réseaux de soins sont-ils voués à l'enlisement - constituant ainsi le volet d'une réforme inaboutie - ou bien annoncent-ils une transformation en profondeur de notre système sanitaire ? Nous nous attacherons ici - après un bref état des lieux portant sur les dysfonctionnements de notre système de santé - à rappeler les conditions d'émergence des réseaux, de leur naissance à leur reconnaissance institutionnelle (essentiellement au travers des ordonnances d'avril 1996). Puis, nous examinerons les enjeux et surtout les limites de ces modes de coopération afin d'en éclairer les possibles perspectives.
• "Concurrence et réglementation dans les télécommunications. Missions et résultats des agences de régulation : une comparaison France-Royaume-Uni" - Lysiane Cartelier et Isabelle Crocq
  Cet article examine le rôle des agences nationales de régulation dans le secteur des télécommunications en France et au Royaume-Uni. La première partie analyse les deux principales missions des régulateurs, à savoir la promotion de la concurrence et la préservation d'un service universel. On y voit que la promotion de la concurrence passe désormais par la régulation du dégroupage de la boucle locale et par celle de l'utilisation du spectre hertzien. C'est l'occasion de contraster les deux modèles de régulation, français et anglais, qui se distinguent tant par les modalités réglementaires retenues que par les modes de financement du service universel. Les résultats de la régulation sont ensuite retracés dans la deuxième partie. On observe, d'une part, une volonté d'accroître la concurrence par les prix sur le marché du réseau local au travers du dégroupage. Mais, de nombreux freins existent et les choix réglementaires peuvent avoir des effets incertains sur la concurrence par les capacités. On observe, d'autre part, des résultats contrastés dans l'attribution des licences hertziennes. En fait, tout dépend de l'objectif que se fixent les régulateurs et leur tutelle. S'ils cherchent à encourager le déploiement de capacités alternatives interconnectées, les nouveaux opérateurs, notamment non filaires, auront intérêt à concurrencer les anciens par la capacité. Alors que si les Autorités publiques cherchent surtout à obtenir pour les consommateurs des prix de plus en plus avantageux, la concurrence parles prix s'intensifiera.
• "Les Agences Régionales de l'Hospitalisation ont cinq ans : bouleversement ou aménagement d'un dispositif de régulation ?" - Valérie Fargeon , Etienne Minvielle, Annick Valette
  Les ordonnances d'avril 1996 ont créé les Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH) dotées d'une mission de régulation hospitalière et de restructuration du secteur. Leur mise en place et leur évolution depuis quatre ans offrent un terrain d'observation privilégié du processus par lequel une innovation organisationnelle réussit à la fois à faire évoluer un dispositif de régulation tout en étant soumise à des tensions conduisant à une évolution du projet initial. Elle permet aussi d'illustrer les interactions entre un projet de transformation des pratiques de régulation et la dynamique propre d'un environnement institutionnel qui peut tour à tour le conforter ou le contraindre. Plus de délégation, de coopération, de personnification, un changement de mode de reddition des comptes sont des caractéristiques nouvelles du dispositif de régulation apporté par les ARH. On retrouve là des changements identifiés par le courant du " New Public Management " dont les analyses dépassent l'expérience française. Toutefois, la variété des pratiques suscitées pose problème et pousse à une certaine standardisation. Par ailleurs, ces innovations sont localisées et peinent à trouver des relais qui assureraient leur pérennité. Enfin ces organisations, conçues par compromis, portent en elles- mêmes leur instabilité par leur absence de congruence avec les ambitions que les gestionnaires publics peuvent avoir pour le secteur de la santé. Les changements sont alors incrémentaux, fragiles, déplacés par rapport aux projets initiaux. Dispose-t-on ici des éléments permettant d'identifier un " New Public Management " à la française ?
• "Vers de nouveaux modes de gouvernement des systèmes éducatifs ? Les leçons des comparaisons internationales". - Denis Meuret et Marie Duru-Bellat
  Dans la plupart des pays développés, l'autonomie des établissements scolaires s'est accrue, accompagnée en général par une surveillance de leurs performances et par des mécanismes d'incitation. Par ailleurs, les parents peuvent davantage choisir l'école de leurs enfants. Cela s'est passé en France aussi, mais de façon plus retenue, et sans que le mode de régulation du système éducatif n'évolue en conséquence. Cet article présente les politiques implantées à l'étranger en la matière, en particulier au Royaume-Uni et dans certains Etats ou Districts des Etats-Unis, et le bilan que l'on peut faire des politiques de choix de l'école comme des politiques d'autonomie/régulation par les résultats. Il présente ensuite l'évolution du système éducatif français en ce domaine et le choix qui a été fait d'une régulation par les processus plutôt que par les résultats. Tout en relevant que certains aspects du système français sont en fait repris par le modèle vers lequel convergent la plupart des systèmes éducatifs, et que les performances du système français souffrent la comparaison avec celle des systèmes anglo-saxons, il souligne les effets délétères de ses ambiguïtés sur les personnels et sur les relations qu'ils entretiennent avec les élèves ou leurs familles. L'« exception française » en matière de régulation est interprétée comme l'effet de la prévalence d'un modèle dans lequel l'éducation institue la république et la citoyenneté plutôt qu'elle n'est au service des individus et de la collectivité.
• "Les modalités de changement dans le système éducatif français". - Georges Solaux
  Dans l'Education nationale, tout se passe comme si les décisions politiques prises étaient naturelles, comme si la solution retenue s'imposait, comme si la rationalité développée par le décideur concentrait l'ensemble des vertus traditionnellement attachées au concept même de rationalité. Mais de quelle rationalité s'agit-il en réalité ? Les études effectuées sur les systèmes éducatifs français et francophones semblent montrer que les déterminants internes aux systèmes l'emportent sur les déterminants externes, comme si la logique propre et spécifique du système éducatif constituait le moteur nécessaire et quasi suffisant de toute évolution. Les différents protagonistes développent des arguments essentiellement fondés sur leur propre idéologie et s'organisent pour structurer des décisions aux niveaux national, régional et local qui leur apportent des avantages. Le concept de causalité unique tend ainsi à s'effacer pour laisser place à la notion d'interactionnisme entre les acteurs porteurs d'intérêts divergents ou contradictoires. Le social pénètre donc l'école par les conceptions et idéologies que véhiculent les acteurs intéressés à, et par son fonctionnement. Un ministère apparaît ainsi comme un lieu de rencontre d'acteurs opposés, comme un lieu de gestion des conflits. Les arbitrages rendus par les ministres s'apparentent de ce fait souvent à des exercices de mesure des rapports de force sociaux. L'analyse des relations qui s'installent entre les niveaux de réalité macro et mésoscopiques montre que si le niveau central peut imposer un certain nombre de choix aux acteurs locaux et régionaux, en retour, les solutions proposées par ces derniers font évoluer les projets de réglementation en cours de rédaction. Le système fonctionne en autonomie quasi relative. Les acteurs semblent s'en satisfaire. Doit-on pour autant continuer à se contenter de la place laissée à l'idéologie ?
• "Les conférences régionales de santé au milieu du gué : un outil en transition pour une politique de santé publique". - Didier Vinot
  Les Conférences Régionales de Santé (CRS) ont six ans. A ce stade de leur mise en place et à l'heure de l'acceptation par le gouvernement du projet de loi sociale, une analyse s'impose pour savoir comment elles ont pu amorcer une politique de santé publique au sein des régions. Nous proposons dans ce papier les résultats d'une étude nationale ayant porté sur l'évaluation des conférences de santé depuis leur création en 1996. L'ensemble des rapports produits par les conférences a été analysé à l'aide d'une grille constituée de 10 référentiels et 103 items. Le tout a été complété par une série d'entretiens semi-directifs dans 8 régions françaises auprès de 73 personnes impliquées dans le dispositif. Quatre questions conceptuelles majeures semblent émerger de la pratique des conférences de santé : le dispositif semble répondre à une double finalité, le statut des recommandations émises par les conférences n'aura pas la même légitimité pour chaque institution régionale, l'efficacité de ce type de dispositif doit être interrogée, et enfin, l'intégration de l'usager y est problématique. Ainsi, il est important, actuellement, pour les politiques et l'administration de fonder leur démarche de santé publique sur " la démocratie sanitaire ". Or, les usagers, les citoyens et les associations semblent être tour à tour les pivots de cette connaissance des besoins de la population. Mais les dispositifs en place, s'ils ont tenté d'intégrer cette parole, n'ont pas été satisfaisants quant aux résultats attendus. Comment expliquer cet échec ? Les résultats débouchent sur une interrogation portant sur la difficile réalisation d'une politique cohérente de santé publique au niveau régional, et sur les difficultés de piloter l'ensemble d'un tel dispositif où le décideur est multiple. En tant que telles, les conférences régionales de santé sont condamnées à évoluer. Comme instrument de concertation autour des priorités de santé d'une région, elles s'insciront dans le mouvement actuel consistant à recueillir la paroles des acteurs du système de santé avant toute prise de décision autour d'un vaste conseil régional en santé. Comme instrument d'une politique de santé, elles verront leur composition se réduire à un comité de pilotage de la santé publique régionale, armé d'une autonomie suffisante pour réaliser sa politique.
• "Le marché de l'aide sociale : représentations, paradoxes et enjeux". - Franck Cochoy et Ygal Fijalkow
  Le soutien indirect et décentralisé de l'Etat envers les associations et les initiatives locales d'aide sociale a entraîné une prolifération et une diversification considérables de l'offre de services sociaux. Quelle peut être l'incidence d'un tel constat ? Les résultats d'un questionnaire administré auprès des usagers de la Caisse Régionale d'Assurance Maladie montrent que règnent un certain nombre de confusions dans l'esprit du public quant aux prestations qui lui sont offertes. Nous ferons l'hypothèse que de telles confusions, loin de trouver leur seule origine dans l'ignorance ou dans l'incompétence des usagers, tiennent largement à la configuration particulière du secteur concerné. Une série d'entretiens conduits auprès de différents intervenants sociaux auprès des personnes âgées montre que les relations de coopération, de juxtaposition ou de concurrence entre ces agents éclairent les difficultés que rencontrent les usagers pour s'orienter entre ces différents prestataires qui, s'ils se présentent séparément comme autant de « services publics », offrent collectivement et malgré eux toutes les apparences d'un véritable « bazar » du social.
• "Etat des lieux des pratiques logistiques dans les hôpitaux publics français". - Nathalie Sampieri-Teissier
  Sous l'impulsion des récentes réformes, les organisations sanitaires, plus particulièrement les hôpitaux publics, cherchent à dégager de nouvelles sources de productivité, et à améliorer encore leur qualité. Dans ce cadre, il semble que l'on assiste à un engouement managérial pour la logistique, qui se traduit par la prise en compte collective des enjeux d'une gestion plus efficace des flux. Qu'en est-il réellement sur le terrain ? Cet article se propose de faire un état des lieux des pratiques logistiques dans les établissements publics de santé (EPS) français. Pour cela, nous mettrons en avant, dans un premier temps, diverses expériences qui ont été conduites sur le terrain. Puis, dans une deuxième étape, nous présenterons les résultats d'une enquête qui a été conduite en janvier 2000 auprès des EPS français, de type MCO (médecine - chirurgie - obstétrique), auxquels a été adressé un questionnaire portant sur la logistique. Sur la base de 81 établissements ayant répondu à ce questionnaire, nous proposerons une typologie des pratiques logistiques, distinguant des niveaux de développement différents.
• "Externalités et politique technologique, une approche en terme de coordination territoriale". - Muriel Fadairo et Nadine Massard
  L'objet de cet article est de mettre en évidence l'intérêt d'une politique technologique territorialisée, c'est-à-dire développée et différenciée sur plusieurs échelons territoriaux. Cette justification est réalisée sur la base d'un retour aux fondements théoriques de la politique technologique, à partir du concept d'externalité, pris dans sa forme traditionnelle et dans ses renouvellements. Les questions d'incitation à la recherche, de diffusion des connaissances technologiques et les problèmes spécifiques aux technologies de réseau sont ainsi abordés. Dans cette perspective, l'utilisation territorialement différenciée des instruments de la politique technologique se justifie et peut constituer la base d'une nouvelle conception de l'intervention publique dans ce domaine, articulant différents niveaux territoriaux dans une logique coordinatrice. Le modèle conceptuel est appliqué au contexte européen pour distinguer les modalités possibles d'une politique technologique territorialisée sur trois niveaux : régional, national et européen.

"Innovations et développements dans le management des organisations publiques".

• "L'équilibre du territoire" - François Lefebvre
  Lefebvre François. L'équilibre du territoire. In: Politiques et management public, vol. 20, n° 2, 2002. Reconfigurer l'action publique : big bang ou réforme ? Actes du onzième colloque international - Nice, jeudi 4 et vendredi 5 octobre 2001 - Tome 2. pp. 187-194.

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