Contenu du sommaire : Dossier thématique : L'organisation des soins en psychiatrie

La psychiatrie est aujourd'hui à la croisée d'attentes normatives, issues à la fois des récentes réformes de la loi concernant l'hospitalisation sous contrainte et également des évolutions sociales, cherchant auprès de la psychiatrie des solutions à tous les maux (mal-être, délinquance, souffrance sociale). Ces injonctions sont souvent incompatibles et placent les médecins, en particulier lorsqu'il est question de recourir à la contrainte, face à des conflits normatifs. Nous étudierons, en nous appuyant sur une enquête de sociologie qualitative, les procédés par lesquels les psychiatres trouvent une issue à ces conflits, qu'il s'agisse d'opérations de hiérarchisation de normes, d'arrangements normatifs avec la loi ou avec les principes de la déontologie médicale ou, enfin, de retour à l'interrogation, fondatrice en médecine, consistant à identifier la source véritable et légitime de la demande de soins.

L'injonction de soins et le programme de soins constituent deux formules de soins récentes fondées sur un principe de contrainte hors les murs. Elles ont également en commun d'avoir été instaurées dans un contexte de valorisation des droits des patients et de « juridicisation » des normes sociales, et d'être ainsi encadrées par un ensemble de règles et d'écrits en situation. Cet article propose de les mettre en évidence et d'analyser la façon dont ces cadres normatifs et ces contextes de régulation articulent les notions de contrainte et de consentement. Il s'agit d'être particulièrement attentif, au sein de ces deux axes d'analyse, à la façon dont des écrits, en situation, participent à une rematérialisation de la contrainte. Des différences sont toutefois à noter entre les deux mesures. La régulation du programme de soins dans les lois de 2011 et 2013 va dans le sens d'une affirmation des droits des patients. Ceux-ci sont en revanche introduits plus timidement dans le cadre de l'injonction de soins, où le contrôle des patients est plus important.

Sous l'influence des normes internationales et du juge, le législateur français a fait évoluer la loi en faveur de l'empowerment des personnes souffrant de troubles mentaux, en modifiant le rapport soignant/soigné : intervention systématique du juge des libertés pour les personnes hospitalisées sous contrainte (qui peuvent également saisir le contrôleur général des lieux de privation de liberté), obligation d'information et d'association du patient au programme de soins, évolution du régime des tutelles, reconnaissance de la notion d'éducation thérapeutique ... Cependant, malgré certaines expériences très intéressantes et malgré les évolutions juridiques récentes en faveur de l'empowerment individuel, l'arsenal juridique français est largement limité aux questions d'hospitalisation sous contrainte, de tutelle et de libertés individuelles et demeure balbutiant au regard des expériences de terrain d'empowerment collectif. L'auteur souligne la nécessité de faire encore évoluer le droit codifié français par une reconnaissance législative ou réglementaire des structures visant à déstigmatiser la maladie et à mieux coordonner les acteurs de terrain (maisons de santé, conseils locaux de santé mentale ...) ou en rendant plus perméables certaines frontières juridiques (voir séparation entre le sanitaire et le médico-social).

L'implication de personnes avec une expérience vécue des problèmes de santé mentale dans l'organisation des soins de santé mentale ne cesse de gagner du terrain, mais elle soulève encore de vives résistances de la part des professionnels de la santé mentale. Cet article dresse un bilan de leur implication au regard de la littérature scientifique internationale, en distinguant leur implication dans l'organisation des soins et dans l'intervention clinique en santé mentale. Si leur présence n'a pas pour effet de bouleverser le champ de la santé mentale, tant dans la façon dont les soins se donnent que dans la préséance toujours accordée aux savoirs professionnels sur les savoirs acquis au cours de l'expérience, elle a toutefois contribué à améliorer l'accessibilité et la qualité des soins, à promouvoir le respect des droits des patients et à mieux prendre en compte leur réalité.

Les étudiants sont exposés à un risque de stress, de symptômes dépressifs et anxieux et, globalement, de détresse psychologique, de troubles psychiatriques et d'abus de substances. Le repérage des premiers symptômes d'une pathologie mentale et sa prise en charge précoce peuvent aider l'étudiant à poursuivre avec succès son cursus de formation. Les services de santé universitaires et les structures parallèles (services hospitaliers, dispensaires, actions des centres régionaux des œuvres universitaires, etc.) peuvent avoir un rôle important dans la détection et la prise en charge de ces problèmes. Cet article vise à identifier et à décrire les services gratuits de soins en santé mentale disponibles pour les étudiants dans la ville de Bordeaux. Il apparaît que le service universitaire Espace santé étudiants a une place centrale en ce qui concerne les soins en santé mentale des étudiants. Son articulation avec les services cliniques et les autres structures pourrait l'amener à orienter et à coordonner la prise en charge. D'autres structures universitaires offrent des services d'ordre psychosocial. La coordination entre les services offerts par l'université et l'offre de soins de ville et hospitalière étant l'un des objectifs des soins en santé mentale pour les étudiants, des pistes d'amélioration sont évoquées pour atteindre des objectifs plus ambitieux, notamment en termes de prévention, actuellement mal couverte. De plus, ce travail met clairement en évidence la tension sur les ressources humaines. En conclusion, les besoins et les attentes des étudiants étant importants en matière de santé mentale, l'université est amenée à s'impliquer plus nettement dans une offre de services proportionnée comprenant la prévention. Une forte intégration des services de soins en santé mentale au sein du système éducatif universitaire devrait avoir des retombées positives sur l'accès aux soins, la qualité de vie, le fonctionnement social et la réussite académique.

Cet article présente les problématiques d'accès au soin en santé mentale des migrants en situation de précarité. La psychiatrie est interpellée sur les questions où sont entremêlées des problématiques médicales, juridiques, administratives et politiques. La question de la légitimité de ces demandes est régulièrement interrogée, d'autant plus dans un contexte où les politiques dénoncent régulièrement le coût de l'aide médicale d'État. Les individus sont donc considérés comme des étrangers avant d'être des sujets malades ou en souffrance. Après avoir exposé trois typologies – l'immigré, l'exilé, et le migrant précaire – à travers une lecture sociohistorique et leur appréhension en psychiatrie, les auteurs interrogent les demandes de soin en santé mentale des migrants aujourd'hui. La diversité des demandes met en difficultés les professionnels et les institutions de droit commun. Pour les auteurs, il y a alors un enjeu de santé publique à penser le recalibrage de l'action publique afin de répondre aux problématiques de santé mentale des migrants en situation de précarité.

Un développement croissant des soins ambulatoires est constaté en pédopsychiatrie, comme l'atteste la multiplication des services d'éducation et de soins à domicile (SESSAD) – moins de 7 000 en 1987 et plus de 44 000 en 2010. Avec l'exemple du fonctionnement d'un SESSAD en Moselle, qui pratique une approche originale, il s'agit, dans cet article, de mieux comprendre les missions de ces structures du secteur médico-social, les tensions engendrées par la multiplication des acteurs et le rôle de l'ARS dans l'orientation de leur fonctionnement, entre demande d'innovation et normalisation. Un SESSAD ne représente qu'une des étapes et qu'un interlocuteur parmi d'autres. Pour les parents, les services ponctuels impliquant plusieurs structures sont souvent sources de tracas, d'incertitudes et de problèmes d'organisation. À quelles conditions un SESSAD peut-il être considéré comme porteur d'innovation, assurer une véritable inclusion scolaire et aider à la fois les enfants, les parents et les enseignants ? Des observations ethnographiques et des entretiens avec les parents et les professionnels d'un SESSAD ont été réalisés en Moselle pour explorer ce type de questions.

Cet article se fonde sur une enquête ethnographique pour comprendre comment les ambiguïtés des politiques de « dés-hospitalisation » en psychiatrie peuvent contribuer à forger des expériences du temps d'hospitalisation. En partant du secteur hospitalier privé, assez peu étudié jusque-là quoique fortement spécialisé dans la prise en charge hospitalière à temps plein, on montrera que l'impression d'accélération du rythme des séjours, qui intéresse les professionnels, peut se combiner avec un allongement du temps d'hospitalisation, connu par les patients. Ce double phénomène invite à s'intéresser aux frontières que les acteurs dessinent entre leur propre hospitalisation et les autres temps sociaux dans lesquels ils sont inscrits.

« Comment fonctionne notre collaboration ? » ; « Comment est vécue la transition entre nos institutions par les personnes souffrant de troubles psychiques ? » ; « Que doit-on améliorer ? » Ce sont ces questions que se sont posées la Fondation de Nant, responsable d'organiser les soins psychiatriques dans le secteur est-vaudois, et le Groupe d'accueil et d'action psychiatrique – GRAAP-Fondation, œuvrant pour la réinsertion sociale et professionnelle, au moment où émergeaient pour chacune de ces institutions des projets de déménagement et de réorganisation. Ce questionnement a donné lieu à une recherche-intervention à partir d'entretiens réalisés avec des personnes ayant été suivies dans les deux institutions. D'autre part, de nombreux projets de renforcement de la collaboration ont été formulés ou ont vu le jour. Cet article présente les réflexions qui ont mené à la recherche, ses résultats ainsi que les projets en cours pour améliorer la collaboration entre une structure sanitaire et une structure sociale.

Le Système national d'information interrégimes de l'assurance maladie (SNIIRAM) est une source de données médico-administrative de santé quasi exhaustive de la population française, réunissant les données de remboursement de soins de ville et d'hospitalisation. Compte tenu du nombre croissant d'utilisateurs des données du SNIIRAM à des fins d'études, de recherche et de surveillance épidémiologique, le réseau REDSIAM a pour objectif de favoriser l'interaction entre utilisateurs, de valider et de promouvoir les méthodes d'analyses issues des données. Au sein de ce réseau, le groupe de travail Troubles mentaux et du comportement (GT-TMC) s'est intéressé aux algorithmes d'identification de la dépression de l'adulte à partir des données du SNIIRAM. Il apparaît en effet que les pathologies psychiatriques, et notamment la dépression, ont été peu étudiées à partir des bases de données médico-administratives. La méthodologie s'est appuyée sur l'interview de dix experts ayant déjà travaillé sur le SNIIRAM, à partir de questionnaires validés. La synthèse des entretiens montre que les algorithmes doivent s'adapter aux objectifs spécifiques poursuivis par les études et dépendent du type d'enquête réalisée, du type de dépression, du périmètre de données interrogées et de l'association ou non aux données de consommation médicamenteuse.

En France, le développement des alternatives à l'hospitalisation à temps plein (AHTP) en psychiatrie reste faible du fait d'une absence de consensus sur son bénéfice. Ce travail cherche à objectiver les variations des critères illustrant la qualité des prises en charge dans les secteurs français de psychiatrie générale et à mettre en évidence un lien éventuel entre ces variations et le niveau de développement des AHTP. Il s'agit d'une étude rétrospective, utilisant des données médico-administratives sur les prises en charge des patients en psychiatrie générale et des données d'enquêtes sur les établissements. Des variations importantes ont été observées pour les critères illustrant la qualité des prises en charge avec des coefficients de variation systématiquement supérieurs à 50 %. Les résultats suggèrent que le niveau de développement des AHTP est en partie lié à cette variabilité : il existe en particulier une diminution significative de la durée moyenne de séjour et du taux d'hospitalisation à temps plein des patients pris en charge par le secteur avec le développement des AHTP. Des études complémentaires sont maintenant nécessaires pour approfondir ces premiers résultats.

En France, 71 000 personnes ont été hospitalisées sans leur consentement en psychiatrie, en 2010. Le taux de recours à l'hospitalisation sans consentement varie fortement géographiquement, à la fois entre pays et à l'intérieur d'un pays. Si la contrainte aux soins est une exception psychiatrique, le soin librement consenti reste privilégié et majoritaire. Nécessaire dans certains cas, elle pose des questions en termes d'atteinte aux libertés des personnes et constitue une problématique majeure pour les équipes soignantes et les personnes concernées. À partir de l'exploitation des données du recueil d'informations médicalisées en psychiatrie, la présente étude propose de décrire cette population, de mesurer la variabilité géographique du recours aux soins sans consentement, et d'explorer le rôle de l'environnement géographique, socio-économique et sanitaire dans les disparités observées. Elle conclut au rôle prépondérant du contexte social et économique pour expliquer cette variabilité.