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Revue Sciences Sociales et Santé Mir@bel
Numéro vol. 16, no 4, décembre 1998
Texte intégral en ligne Accessible sur l'internet

  • Dossier « Les pratiques médicales hétérogénéité et rationalisation »

    • L'hétérogénéité des pratiques médicales, enjeu des dépenses de santé - Monique Kerleau p. 5-34 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      Résumé. Un grand nombre d'études ont aujourd'hui démontré l'existence de variations souvent importantes entre zones, entre hôpitaux et entre praticiens, dans les prises en charge médicales de patients similaires. Si les réponses apportées par les professionnels s'écartent les unes des autres, sans justification médicale, c'est que certaines d'entre elles sont non appropriées et, en tant que telles, contraires aux objectifs du système de soins. La recherche des facteurs explicatifs fait ressortir la complexité des mécanismes qui, dans le processus de décision du médecin caractérisé par l'incertitude, sont créateurs de différences. D'autres interprétations mettent l'accent sur les « défaillances » du médecin qui se révèle être un agent non parfait du malade et de la collectivité. C'est à partir de ce constat de différences dans les pratiques professionnelles que se formalise aujourd'hui la conception normative sous-jacente aux politiques de maîtrise des dépenses de santé : la définition de standards de prise en charge et de recommandations de bonne pratique sont nécessaires pour promouvoir la qualité et améliorer l'efficience du système de soins. L'objectif de cet article est donc d'identifier les questions posées par la mise en place de tels mécanismes de régulation et de discuter les conflits potentiels qu'ils peuvent entraîner entre les professionnels et leur tutelle.
      In recent years, several studies have demonstrated the existence of substantial inter-area, inter-hospital or inter-practitioner variations in the use rates for many medical and surgical procedures. This phenomena is interpreted to suggest that large amounts of inappropriate care are being provided that run counter to some of the health care System objectives. Some interpretations bring out the uncertainty under which the physicians actually make their decisions. Others emphasise the fact that they do not act as perfect agents. Consequently, according to the public policy point of view, there is a growing interest in the development and the application of performance standards and practice profiles or norms to both promote quality and to improve efficiency in the allocation of scarce resources. The aim of this paper is thus to identify the problematic questions raised by such regulatory mechanisms and to discuss the potential conflicts between the actors and the supervisor they mean.
    • La rationalisation des pratiques médicales, entre efficacité et effectivité - Philippe Mossé p. 35-60 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
      Résumé. Les réformes qui se mettent laborieusement en place et qui visent à rationaliser les pratiques médicales et, au-delà, le système de soins sont généralement évaluées à l'aune de leur cohérence théorique. Mobilisant les apports et les enseignements de l'Implementation analysis (IA), cet article entreprend de compléter cette perspective. Mettant l'accent sur le caractère continu de l'élaboration d'une politique de santé, sa nécessaire inscription dans le temps de sa mise en œuvre, l'IA est une grille de lecture utile à la compréhension de phénomènes considérés comme marginaux ou secondaires, car liés à la résistance que le réel oppose au rationnel. Autant que le projet et sa cohérence interne, apparaissent décisifs les procédures, les calendriers et les institutions. Au plan empirique cet article s'appuie sur les avatars que connaissent, en France, le PMSI et les RMO. Au plan théorique, il défend et illustre une démarche qui mettrait au centre de l'évaluation non plus l'efficacité mais l'effectivité.
      Assessments of on going reforms (which aim is to rationalized, beyond the medical practices, the health care System as a whole) are generally grounded on their theoretical consistency. Taking advantages of results and lessons from the Implementation analysis (IA), this article is an attempt to complète this perspective. In effect, adopting the IA point of view leads to show that defining and building an health policy is a continuous process. Then, IA is a useful tool to analyze in a comprehensive way many events occurring while any given health policy is going on ; events that, otherwise, would have been considered as non-rational and, as such, of little interest. With the IA, time-schedules as well as institutions and procedures appear as important as the theoretical consistency of the reform project. As far as empirical dimension is concerned, this article relies on a study of the difficulties faced, in France, by the PMSI and the RMO. From a theoretical point of view, this article shows the relevance of an assessment approach targeting effectiveness rather than efficacy.
    • Vers un changement dans les pratiques médicales ? (Commentaire) - Dominique Tonneau p. 61-67 accès libre
  • Introduction de la médecine européenne en Iran au XIXe siècle - Hormoz Ebrahimnejad p. 69-96 accès libre avec résumé avec résumé en anglais
    Résumé. Quoiqu' importée par des missions militaires et diplomatiques britanniques et françaises, le médecine européenne, dans ses versions néohippocratique et post-néohippocratique, fut intégrée par des médecins persans au niveau théorique sans passer par des moyens politiques tels qu'ils étaient employés en Inde, en Egypte et dans d'autres pays d'Afrique du nord. La politique était remarquablement présente dans cette pénétration, mais il s'agissait d'une politique soigneusement choisie par les autorités de la dynastie Qajar. Elle consistait à maintenir le statut institutionnel et politique de la médecine traditionnelle, représentée à la cour par le hakim-bâshi (médecin en chef), face au poste nouvellement créé de tabib-e makhsus (médecin particulier du shah) et à confier ce dernier poste aux médecins européens dont les pays n'avaient pas de visées coloniales ou expansionnistes dans la région. Cette politique explique la prédominance, à partir du milieu du XIXe siècle, des médecins français par rapport aux médecins anglais en Iran Qajar. Le cas échéant, les autres médecins étaient de préférence de nationalité autrichienne, allemande ou hollandaise.
    Although european medicine, in its neohippocratic and post-neohippocratic forms, was imported by british and french military and diplomatie missions, persian physicians integrated it at a theorical level, and not by way of political means, as India, Egypt or other North-African countries. Politics were very present in the penetration of european medicine, but the politics in question had been carefully chosen by the Qajar dynastie authorities. They wished on the one hand to maintain the institutional and political status of traditional medicine, represented at court by the cheif physician (hakim-bâshi), faced with the newly created position of the personal physician to the Shah (tabib-e makhsus), and to fill this latter post by european physicians whose countries did not have colonial or expansionist aims in the region. This policy explains the domination from the middle of the XIXth century onwards, of french doctors as versus british ones in Qajar Iran. Otherwise, physicians tended to be often austrian, german or deutsh.
  • L'équivoque médicale : interprète ou agent double ? (Commentaire) - Anne-Marie Moulin p. 97-106 accès libre

  • Notes de lecture

  • La rédaction a reçu - p. 113 accès libre