Contenu du sommaire : Addictions : en sortir

Que nous apporte le nouveau concept d'addictologie ? Va-t-il modifier profondément nos représentations, nos pratiques, nos modes d'organisation, ou n'est-il qu'une manifestation d'un retour en force de la médecine dans un champ pourtant si peu réductible à sa seule dimension biologique ? À partir d'un effort de définition et d'interprétation historique et anthropologique de ce concept, nous devons nous demander en quoi il renouvelle notre pensée et nos actions, quels en sont les limites et quels nouveaux combats s'annoncent ? Cela tout à la fois dans les domaines de la prévention, de l'intervention thérapeutique et de la politique de l'État. Le secteur médico-social, en voie de structuration dans l'addictologie, a un rôle spécifique et important à jouer quant aux réponses qui seront données aux usagers et à la société. Les acteurs de l'addictologie médico-sociale doivent donc s'engager dans cette réflexion.

Rien ne bouge sans changement interne au sujet. Ni efforts de volonté, ni mises en demeure, ni exigence politico-administrative de résultat rapide, ni protocoles standards ne peuvent dispenser de la prise en considération de la clinique de chaque cas ou, dans le cadre général des addictions, de la spécificité de l'objet choisi. La capacité de « s'arrêter » est potentielle et se réalise à son heure. La décision est le fruit d'une évolution latente, parfois longue. Quatre vignettes cliniques concernant des patients alcooliques illustrent l'apparition du processus décisif qu'est l'effet d'après-coup.

Le présent article porte sur une modalité spécifique de sortie de la toxicomanie, celle qui s'effectue dans le cadre des traitements de substitution aux opiacés. Les analyses sont issues d'une enquête de terrain menée auprès de patients engagés dans un traitement à la méthadone ou à la buprénorphine haut dosage en centre spécialisé ou en médecine de ville. Près de soixante patients ont été rencontrés dans le cadre d'entretiens individuels approfondis. Le personnel intervenant dans trois centres méthadone ainsi que des médecins libéraux exerçant à Bordeaux et à Paris ont également été interviewés. Sur la base du matériau recueilli, l'article propose une analyse compréhensive de la sortie de la toxicomanie du point de vue des individus en traitement. Simultanément, il s'agit de souligner les dispositions et les ressources qu'ils mettent au service de leur évolution en plus des aides dont ils bénéficient. Ainsi, les trajectoires en traitement sont structurées autour de logiques de comportements autonomes, parties prenantes de l'évolution individuelle. Des changements considérables ont cours. Néanmoins, les individus peinent à basculer vers une identité détachée de celle de toxicomane. Cela freine leur dynamique de changement et questionne les évolutions permises par le traitement.

Après une période de rejet, en France, des communautés thérapeutiques dans les années 1970 et 1980, ce modèle de prise en charge des usagers de drogue fait aujourd'hui l'objet d'un intérêt nouveau et elles sont, a priori, invitées à se multiplier. Après un bref rappel de l'histoire – notamment en France – et du fonctionnement des communautés thérapeutiques, cet article propose quelques réflexions sur leur futur rôle et place dans le système français de soins aux usagers de drogues et sur les écueils à éviter quant à leur éthique, objectif, mode de fonctionnement et personnel d'encadrement.

La politique suisse de la drogue accorde une place centrale à l'axe de la réduction des risques. Ce modèle de lutte contre la toxicomanie a comme objectif premier la réinsertion sociale et professionnelle du toxicodépendant. La norme de l'abstinence ayant été remise en discussion, d'autres rapports au produit sont devenus acceptables, notamment la stabilisation à la méthadone et la consommation occasionnelle. Dans ce contexte, sortir de la toxicomanie exige que l'on s'engage dans un processus de légitimation : l'individu doit s'orienter parmi les différentes possibilités de rémission, en validant continuellement le chemin qu'il a entrepris. Après l'analyse des facteurs sous-jacents, la relativisation de la norme de l'abstinence et l'illustration des conséquences sur la sortie, cet article se concentre sur les modes de légitimation des différents parcours de rémission et sur les supports nécessaires à la réussite du processus.

Les consultations cannabis ont été mises en place pour traiter de l'entrée en toxicomanie plus que de sa sortie. Ouvertes aux jeunes consommateurs de produits psychoactifs et à leurs parents, leur rôle se situe à l'intersection de la prévention et du soin. Bien que rattachées au dispositif médico-social, elles supposent des compétences que les intervenants doivent partager avec les acteurs de la prévention, notamment lorsqu'il s'agit de repérer les usages problématiques des jeunes. Et sur le plan thérapeutique, elles interviennent à contretemps, c'est-à-dire à un moment où, le plus souvent, les consommations ne paraissent pas problématiques aux consommateurs eux-mêmes. Nous proposons ici de substituer au « top-modèle » médical une approche écologique de l'addictologie qui repose sur quatre piliers (scientifique, comportementaliste, systémique et critique) et qui est principalement centrée sur la personne dans son environnement. Ce modèle permet de mieux comprendre la place que pourraient prendre les théories du « changement sans traitement » (telles que présentées par le professeur Klingemann) dans une addictologie qui doit aussi s'intéresser à tous ceux qui font évoluer leurs consommations sans passer par une consultation spécialisée.

Cet article présente une sélection de références bibliographiques françaises et anglo-américaines sur le thème des « sorties de la toxicomanie ». Ce domaine est très large tant par les produits concernés – illicites (opiacés, cocaïne...), mais aussi licites (alcool, tabac...) – que par les modes de sortie très divers : maturation spontanée, stratégie d'adaptation, consommation contrôlée, « guérison », réduction des risques, substitution, abstinence, et sans oublier la prévention de la rechute et l'aide au maintien de l'abstinence : groupes d'entraide et communautés thérapeutiques... L'article présente divers types de publications : livres, thèses, mais aussi des articles. La recherche bibliographique a porté sur la période de 1987 à 2006.

Le présent article formalise l'idée d'une « fenêtre thérapeutique » qui, à l'instar du même concept usité dans le champ de la psychopharmacologie et appliqué ici aux communautés thérapeutiques, permettrait de dégager une nouvelle appropriation de cette notion à partir d'outils sociologiques. Après avoir exposé quelques éléments clés propres aux communautés thérapeutiques, les auteurs développent la question des temporalités vécues en communautés thérapeutiques et du milieu thérapeutique qu'elle sous-tend.

Les consommations de produits licites ou illicites des toxicomanes lors de leurs démarches de soins ont toujours fait l'objet d'une interprétation particulière liée à la persistance de leur toxicomanie elle-même considérée comme le symptôme d'un déséquilibre psychique. Avec la politique de réduction des risques, et notamment les traitements de substitution, la figure du toxicomane se modifie, ce dernier étant promu comme un usager responsable capable de maîtriser ses consommations et les risques qui leur sont associés avec l'aide des institutions. Néanmoins, dans les deux cas, ces consommations restent plus ou moins ancrées dans des interprétations fluctuantes généralement liées à des processus toxicomaniaques toujours à l'œuvre. Mais on pourrait tout aussi bien considérer que l'offre de soins ne peut prendre en charge simultanément tous les aspects liés à l'arrêt de la drogue et que certains de ces aspects sont directement pris en charge par les toxicomanes eux-mêmes. Dans cette perspective, les consommations cessent d'être des anomalies et les représentants d'une toxicomanie toujours présente pour devenir les supports de stratégies de soins complexes et diversifiées.

À partir d'une enquête sociologique de terrain, il s'agit d'étudier ici comment la consommation de psychotropes mêlée à une immersion dans une ambiance musicale spécifique, la musique techno, permet d'atteindre un état de transe particulier et assez rare dans les sociétés occidentales. Cet article propose une explication d'ordre psychanalytique. Il présente aussi les mécanismes de réduction de risque non institutionnels développés par ce qu'il faut bien qualifier de subculture techno. Mais, si la mise en foule semble essentielle pour le déclenchement de la transe, il s'agit aussi d'un exercice personnel complexe où intervient une dialectique complexe entre contrôle et laisser-aller. La population étant relativement jeune (17-30 ans), on peut donc définir cette pratique comme une béquille chimique à une période d'ajustement identitaire et d'entrée dans la vie adulte de plus en plus diffuse.

Les pouvoirs publics et les professionnels du soin aux usagers de drogues ont développé en France des lieux d'aide destinés aux consommateurs de cannabis et à leur entourage : depuis 1996, les « Points accueil écoute jeunes » et, depuis 2005, les « Consultations cannabis ». Cet article détaille les services de ces institutions et examine leurs avantages et leurs limites. Dévolus à la prévention des toxicomanies et des autres conduites à risques excessives chez les adolescents, les Points accueil écoute jeunes assurent une aide psychologique et un accompagnement éducatif ponctuels auprès de jeunes consommateurs de cannabis non « addictés » et de leurs parents. En complément, les Consultations cannabis proposent des soins psychothérapiques et médicaux aux jeunes fumeurs de cannabis dépendants.

Depuis une quinzaine d'années, de nombreuses recherches internationales explorent un trouble émotionnel dans les conduites de dépendance : l'alexithymie, néologisme proposé par Sifneos en 1972. Trop souvent, malheureusement, les études tendent à envisager nécessairement cette dimension comme un déficit émotionnel en tant que tel, en ne privilégiant que l'évaluation quantitative de l'alexithymie au détriment d'une étude qualitative. Cet article propose, dans un premier temps, de revenir sur la définition du concept et la prévalence de cette caractéristique émotionnelle dans les conduites de dépendance. Dans un deuxième temps, nous rappellerons la nécessité d'envisager, chez certains sujets, l'alexithymie comme un véritable processus adaptatif et non déficitaire ; puis nous nous interrogerons sur la pertinence d'explorer son statut dans les conduites addictives en tant que mécanisme primaire ou secondaire.

Devant les problèmes éthiques de plus en plus criants soulevés par la prolifération des jeux de hasard et d'argent (Jha) et leur impact sur le tissu social, nous assistons à un détournement de sens dans l'exercice démocratique. Détournement de sens, car si les citoyens savent que les Jha sont maintenant légalisés, ils ne savent généralement pas pourquoi et comment cela s'est fait. Combien de citoyens ont accès réellement aux informations sur les moyens déployés par l'industrie des Jha ? Peut-on parler de liberté de choix quand l'information nécessaire pour faire des choix éclairés n'est pas accessible aux citoyens ? En premier lieu, et après un survol du rôle paradoxal des gouvernements, cet article tente de cerner comment l'idéologie, axée essentiellement sur l'individualisme, le libre choix économique et la pathologie individuelle, constitue la pierre angulaire du discours néolibéral actuel. En deuxième lieu, un portrait détaillé des pratiques de mobilisation citoyenne d'individus et d'organismes qui revendiquent une transparence des actions de l'État dans la gestion des Jha sera mis en en relief. En guise de conclusion, l'auteur pose des questions d'ordre éthique et social.