Contenu du sommaire : Les conduites de consommation à l'adolescence

L'accroissement actuel des états-limites, des pathologies narcissiques et des troubles du comportement à l'adolescence reflète des formes nouvelles d'expression d'organisations psychiques. Parce qu'elle est une période charnière, l'adolescence remet en cause le rapport narcissisme-relation objectale, dépendance-autonomie. Il y a de ce fait une fragilisation du monde psychique interne. Le rapport à la réalité externe s'en trouve modifié. On peut regarder d'un point de vue psychopathologique l'ensemble des troubles de l'adolescence sous l'angle de l'aménagement de la dépendance. Cette perspective n'est pas exclusive des autres approches psychopathologiques. La question de la maîtrise du lien et du contrôle de la distance aux objets y est centrale. La crainte majeure du moi adolescent est celle de la perte de ce contrôle et de la confrontation aux désirs passifs.

En France, les usages de substances psychoactives des adolescents sont de mieux en mieux décrits par les enquêtes épidémiologiques, mais ceux des jeunes adultes restent relativement mal connus. À partir d'une enquête téléphonique en population générale (Baromètre Santé 2000), cet article explore ces usages parmi les étudiants âgés de 18 à 25 ans (n=580) et les compare à ceux des jeunes du même âge sortis du système scolaire (n=907). Une fois contrôlés les effets de l'âge et du sexe, les étudiants rapportent des usages d'alcool moins réguliers, mais des ivresses alcooliques plus fréquentes, des usages occasionnels de cannabis également plus fréquents. En revanche, parmi eux, le tabagisme et les signes de dépendance au tabac s'avèrent moins répandus que parmi les jeunes sortis du système scolaire. Aucune différence significative n'apparaît pour les autres drogues illicites. En outre, la différenciation sexuelle des usages apparaît nettement atténuée parmi les étudiants. D'autres recherches sont nécessaires pour mieux cerner les déterminants de ce profil d'usage étudiant, concernant aussi bien l'origine sociale que le mode de vie étudiant.

La consommation de cannabis et d'autres substances psychoactives par les adolescents est un phénomène avéré. Face à cette situation, il était important de développer des structures et des stratégies thérapeutiques adaptées au monde de l'adolescence. C'est ce qui est proposé au centre Émergence, une unité d'addictologie de l'adolescent et de l'adulte jeune de l'Institut mutualiste Montsouris. La prise en charge s'effectue sur trois niveaux : 1) Une équipe mobile dont l'objectif est de sensibiliser les adolescents aux problèmes des conduites addictives dans le cadre de programmes de prévention, et la formation d'intervenants jeunesses pour qu'eux-même puissent faire les premiers accueils ; 2) Une consultation spécialisée dans les conduites addictives qui travaillera avec l'adolescent sur quatre axes : les parents, l'adolescent, les relations intrafamiliales et l'environnement ; 3) Enfin, dans le cadre d'un travail bifocal, une double thérapie : l'une centrée sur la réalité externe de l'adolescent (ses possibilités, sa famille, ses pairs) et l'autre plutôt centrée sur la réalité interne (conflits inconscients).

Les dernières années ont vu se développer de nouvelles consultations dans le champ des addictions. Dans ce contexte, l'hôpital Marmottan, centre de pointe dans le traitement des toxicomanes, a vu apparaître et a participé à la définition de nouveaux concepts dans le domaine des addictions sans drogues : jeu pathologique (Valleur), addiction à l'Internet (Véléa, Hautefeuille), dopage, addiction à l'exercice physique, addictions sexuelles. Des consultations spécifiques concernant l'usage de cannabis et les nouveaux modes d'usage sont maintenant offertes. D'autres concepts, comme le stress, l'alexithymie, l'empathie à travers les drogues de synthèse, trouvent leur place parmi ces nouvelles préoccupations cliniques.

Les travaux de recherche (ethnographiques, sociologiques, psycho-sociologiques) sur les processus et les trajectoires d'usagers de produits illicites ont permis de mieux comprendre les combinaisons de facteurs conduisant à s'engager dans une conduite à risque, dans des expérimentations et des consommations problématiques de produits psychoactifs. Les équipes et les acteurs de prévention peuvent trouver dans ces connaissances matière à positionner des interventions, ressources et dispositifs pouvant modifier les déterminants contextuels et les dispositions individuelles présidant aux prises de risques.

Largement due à l'arrivée de l'ecstasy (Mdma) au Royaume-Uni, l'usage récréatif de drogues par les jeunes s'est fortement accru au cours des années 1990. Cette drogue alimenta une nouvelle sous-culture de la danse basée sur l'usage de stimulants, laquelle trouve ses racines dans les fêtes jazz/cocaïne en entrepôts des années 1920, puis dans la période Mod des années 1960, la période punk des années 1970, et enfin celle des « rave parties ». L'autre origine de la rave se trouve dans la tradition des festivals de musique en plein air qui débutèrent aux États-Unis dans les années 1960. En plus de nourrir le milieu rave, la consommation de cette substance relativement bénigne a facilité l'expérimentation d'autres substances comme l'amphétamine et le cannabis. Des scandales médiatiques et la répression policière ont mis fin aux raves en plein air et accru les contrôles dans les discothèques. Finalement, la culture rave a été récupérée par l'industrie du loisir, perdant ainsi sa particularité de fêtes discrètement organisées par les jeunes. Dans le même temps, les usages de drogues ont évolué, surtout en ce qui concerne l'usage de cocaïne.

La psychopathologie accorde depuis une vingtaine d'année un regain d'intérêt au concept de recherche de sensations développé par Marvin Zuckerman : le considérant comme un trait de personnalité, il a consacré une quarantaine d'années à le définir et en examiner les corrélats psychologiques, biologiques, psychophysiologiques et génétiques. Si l'attention accrue portée à ces corrélats permet de soutenir l'hypothèse que la recherche de sensations constitue un facteur de risque commun au développement de conduites de dépendance et de prise de risque diverses, un examen approfondi laisse également apercevoir la diversité des acceptions du concept et des sens qui lui sont donnés selon les auteurs et leurs approches théorico-cliniques : recherche de sensations pour augmenter une activation corticale, recherche de sensations pour pallier un déficit d'activité catécholaminergique, accent porté sur sa dimension impulsive comme reflet d'un déficit de contrôle émotionnel ou encore, dans une perspective psychanalytique, évitement de l'affect. Elles témoignent de niveaux d'observation différents qui se reflètent dans des réalités cliniques hétérogènes. Le défaut de définition des expériences subjectives dans la recherche de sensations peut également ouvrir sur son investigation psychopathologique, avec une mise en regard de la régulation de l'expérience émotionnelle qu'elle est susceptible de représenter. L'objectif de cet article est de présenter une mise au point de l'évolution du concept dans ces multiples aspects et de son implication dans les conduites de consommation.

Depuis décembre 2001, le tribunal de grande instance et le tribunal pour enfants de Paris ont recours à une nouvelle mesure d'orientation sociosanitaire, dite « Min Risk Addictions », destinée aux mineurs consommateurs de stupéfiants. Si elle incarne bien sûr une volonté politique (sociale et sanitaire), elle a surtout le mérite de provoquer une rencontre entre une population adolescente, connue pour peu consulter, et le système soignant exercé à la clinique de la non-demande. Ce dispositif, qui conserve une dimension expérimentale, est bien toléré par les intéressés et permet une action préventive, informative et/ou thérapeutique.

Cet article propose d'étudier la dimension de contrainte dans la relation thérapeutique avec des patients toxicomanes en situation de « soins obligés ». Dans cette approche, la rencontre soignant-soigné est appréhendée comme un espace d'interactions entre quatre pôles – malade, soignant, maladie-société, outils thérapeutiques – activant un champ dialectique. Ce travail met en évidence quatre dynamiques spécifiques selon le pôle primairement actif dans la relation. 1) La contrainte est minimale lorsque l'usager de drogues, soit refuse les soins, soit au contraire les accepte et se responsabilise. C'est alors le « malade » qui est l'élément actif de l'échange. 2) La contrainte est ressentie comme une relation imposée par un tiers lorsque soignant et soigné ne font que se soumettre à l'obligation judiciaire. 3) La contrainte peut donner du sens au projet thérapeutique, lorsque les soignants s'en emparent pour reconstruire chez le malade un nouveau rapport à la loi. 4) La contrainte est maximale et peut rendre difficile voire impossible la relation thérapeutique lorsque la représentation de la délinquance domine l'échange soignant-soigné.

Les interactions entre pratiques médicales et usages de drogues sont révélatrices des contextes sociohistoriques et des rapports existants entre différents groupes professionnels (médecins, pharmaciens, magistrats…) et les usagers eux-mêmes. Le champ de la toxicomanie est traversé par des enjeux qui concernent l'élaboration et la définition « savante » du contrôle des usages (et des usagers) de produits stupéfiants. Le nouveau champ des « addictions », dont nous présentons les premiers linéaments, s'organise à partir d'une recomposition à l'intérieur du champ « scientifique » de la médecine (naissance d'une spécialité médicale : l'addictologie) et d'un redéploiement des alliances au sein du monde médical (médecine de ville/services hospitaliers, secteur libéral/secteur public, médecine générale/médecine spécialisée, champ clinique/champ de la recherche…) en relation avec les instances de régulation de l'État.

Cet article fait suite à celui paru dans le numéro de Psychotropes (vol. 11, n° 1, 2005) qui couvrait les sites Internet d'une partie des pays d'Europe (Allemagne, Autriche, Belgique, pays de Scandinavie et Espagne). Celui-ci couvre les sites du reste de l'Europe (Grèce, Irlande, Italie, Luxembourg, Pays-Bas, Portugal, Royaume-Uni, Suisse) et ceux des pays de l'Europe Centrale et Orientale. Notre numéro suivant couvrira, enfin, les sites français. Bien sûr, il s'agit là d'un voyage virtuel qui ne peut être exhaustif. De plus, fait à un moment donné l'espace-temps, certains sites mentionnés peuvent disparaître ou changer de contenu, comme d'autres apparaître… et notamment dans les pays de l'Est où le paysage Internet qui est en train de se dessiner fait encore l'objet de nombreux remaniements.

Les personnes alcoolodépendantes expriment peu d'émotion et de fantaisies dans leurs discours et textes écrits. Il n'y a pas d'implication dans des projets ou dans un futur possible. C'est à partir de cette constatation faisant partie du tableau clinique du patient alcoolique qu'a démarré cette étude. C'est dans le cadre d'ateliers d'écriture animés dans un hôpital de jour en service d'alcoologie que nous avons évalué les effets de la « question miracle » (technique utilisée en thérapie brève) quant à la perception de soi retransmise au travers des textes de patients alcoolodépendants. Deux groupes de textes ont été comparés : proposition de la « question miracle » et non-proposition de celle-ci. L'hypothèse d'une perception différente de soi suscitée par la « question miracle », révélée par une plus grande utilisation du « je » et de verbes actifs dans le discours, est validée. Mais celle d'une orientation vers le futur est plus nuancée. Des objectifs sont envisagés même si nous constatons que l'utilisation globale des verbes au futur reste minime. L'hypothèse de relations plus importantes avec l'entourage et moins centrée sur l'alcool est également validée. Cependant de nombreux biais méthodologiques ne nous permettent pas d'affirmer, ni de généraliser ces résultats. Cette recherche a été effectuée à partir de petits échantillons de patients alcoolodépendants. De plus, certains patients ont une facilité d'écriture et cette forme d'expression n'est pas si aisée pour tous les participants des ateliers d'écriture. La « question miracle » n'est pas thérapeutique en soi, mais elle pourrait bien être une fenêtre ouverte au changement, et pour les patients, et pour les thérapeutes.