Contenu du sommaire : Les inégalités sociales et spatiales de santé et de mortalité

Il est reconnu que les facteurs sociaux sont déterminants pour la santé des populations. Dans le but d'atteindre l'équité en santé, la Commission des déterminants sociaux de la santé de l'Organisation mondiale de la santé encourage une mobilisation internationale et propose, entre autres, l'instauration de systèmes de surveillance nationaux permettant de suivre l'évolution des inégalités sociales de santé. C'est dans ce contexte que la province du Québec au Canada a mis en place le Système de surveillance des inégalités sociales de santé au Québec (SSISSQ) qui assure le suivi temporel et spatial des inégalités sociales pour une série d'indicateurs de santé et de ses déterminants. Pour ce faire, le SSISSQ propose cinq mesures d'inégalité, soit la différence, le ratio, l'indice de concentration, ainsi que la fraction et le nombre de cas attribuables dans la population. Cette diversité de mesures facilite l'examen des écarts de santé selon différentes perspectives : en termes absolus ou relatifs, entre les groupes extrêmes de la population ou entre tous les groupes de la population.L'objectif de cet article est de décrire les inégalités sociales de mortalité prématurée entre 1989 et 2013 selon trois niveaux géographiques – l'ensemble du Québec, les quatre zones géographiques et les 18 régions sociosanitaires. Durant cette période, une baisse de 38 % de la mortalité prématurée est observée sur tout le territoire québécois. Cependant, la mortalité prématurée est toujours plus importante dans les groupes défavorisés comparés aux groupes favorisés. On note une variation importante de cet écart entre les régions sociosanitaires du Québec ; cette disparité est d'ailleurs plus élevée dans les grandes villes que dans les milieux ruraux. Mais est-ce que les inégalités de mortalité prématurée ont augmenté ou diminué dans le temps ? Selon la mesure d'inégalité utilisée, les conclusions, quant à l'évolution temporelle des inégalités sociales de mortalité prématurée, varient. Par exemple, dans certaines régions sociosanitaires, les inégalités semblent augmenter avec le temps lorsqu'on les mesure avec le ratio et l'indice de concentration, alors qu'elles sont apparemment stables lorsqu'on les analyse par la différence ou la fraction attribuable dans la population. Ainsi, chaque mesure apporte un regard spécifique sur les inégalités et répond à un objectif différent. Ensemble, cependant, elles offrent un portait nuancé des inégalités sociales de santé qui pourrait mieux soutenir la planification et les interventions en santé publique.

Malgré les progrès médicaux et l'amélioration des systèmes de santé et de sécurité sociale, responsables de l'augmentation de l'espérance de vie, les inégalités sociales et spatiales de mortalité s'intensifient dans les pays occidentaux. Cet article analyse l'évolution des différences sociales de mortalité en Belgique au cours des 25 dernières années et leur transposition spatiale au niveau des arrondissements. Il se base sur l'appariement des données du Registre national avec celles des recensements de la population de 1991, 2001 et 2011, grâce auquel des tables de mortalité par groupe social et par arrondissement ont été produites. Les groupes sociaux sont constitués à partir d'un indicateur multidimensionnel combinant le niveau d'étude, la catégorie socio-professionnelle et les caractéristiques du logement. Les résultats soulignent l'existence en Belgique d'importantes inégalités sociales face à la mort, lesquelles se sont accentuées depuis le début des années 1990. Ces différences de mortalité et leur augmentation concernent les hommes comme les femmes et tous les âges, mais surtout les personnes âgées de 25 à 50 ans. Dans le cadre de la transition sanitaire, le groupe social défavorisé accuse un retard très net, marqué, par rapport aux autres groupes sociaux, par une plus faible contribution des personnes âgées de plus de 60 ans à l'amélioration de l'espérance de vie à la naissance. Ces tendances de fond se retrouvent à l'échelle des régions et des arrondissements. De plus, à même groupe social, des différences de mortalité significatives subsistent entre la Flandre et la Wallonie ainsi qu'entre les types d'arrondissements. Cela démontre que, si les variations spatiales de mortalité dépendent largement des caractéristiques socioéconomiques de leur population, des éléments liés à l'environnement physique, social et institutionnel des populations y contribuent également.

Au début du XXe siècle, l'espérance de vie à la naissance était plus faible en Flandre, la partie nord de la Belgique, qu'en Wallonie, la partie sud du pays. Des études précédentes ont attribué cette surmortalité principalement à des taux élevés de mortalité infantile, provoqués par de mauvaises pratiques d'alimentation et par une eau insalubre. La variation régionale des risques de mortalité à d'autres âges pendant cette période a reçu moins d'attention. Dans cet article, nous reconstituons les taux de mortalité des 41 arrondissements belges vers 1910 par âge, sexe et causes de décès. Nous produisons des cartes selon les taux de mortalité standardisé indirect, représentant l'écart par rapport à la moyenne nationale respective. Notre analyse spatiale montre qu'il n'y a eu seulement pour les nourrissons et les enfants de moins de 7 ans, un clivage net de mortalité totale entre la Flandre et la Wallonie. Pour les enfants plus âgés, les adolescents, les jeunes adultes et les adultes plus âgés, une mortalité faible et élevée a été observée dans les deux régions. En outre, pour la mortalité par maladie, une répartition géographique n'était visible que pour les nourrissons, qui affichaient systématiquement les taux de mortalité les plus élevés en Flandre. Nous concluons que les disparités spatiales de mortalité totale et de mortalité par cause de décès ne peuvent être simplifiées en une clivage entre la Flandre et la Wallonie. De plus, il y avait même de grandes différences entre les arrondissements d'une même province et la position relative des arrondissements variait considérablement en fonction de l'âge. En d'autres termes, les taux de mortalité élevés des nourrissons, des enfants, des adolescents et des adultes n'apparaissent pas nécessairement dans les mêmes arrondissements. À partir de l'adolescence, il y avait aussi de grandes différences dans le classement des arrondissements selon la mortalité par sexe. Cela suggère l'importance des déterminants spécifiques par sexe de santé et de mortalité à ces âges.

La mortalité a connu au cours du 20e siècle de profondes transformations qui ont conduit, dans la plupart des pays d'Europe, au doublement de l'espérance de vie en un siècle. Le rythme des progrès de l'espérance de vie a toutefois été très inégal selon les pays. Une ligne de clivage a notamment opposé, en Europe, l'Ouest et l'Est du continent. Les bouleversements historiques que l'Europe a connu depuis cent ans ne sont pas étrangers à cette partition. Quatre pays illustrent très bien le lien entre recompositions géopolitiques et évolution de la mortalité : l'Autriche, la Hongrie, la Slovaquie et la République Tchèque dont les territoires étaient tous sous la domination de la monarchie danubienne austro-hongroise jusqu'à la fin des années 1910. L'exploitation statistique de séries de données démographiques cohérentes relatives à la mortalité depuis cent ans, complétée par un travail cartographique à l'échelle régionale en 2014, mettent en évidence la façon dont l'appartenance de ces pays à des entités géopolitiques différentes s'est traduite par des évolutions distinctes de l'espérance de vie. Aujourd'hui, ces pays présentent des profils de mortalité qui diffèrent les uns des autres non seulement par leur intensité mais également par leur degré de cohérence spatiale interne.

Malgré une diminution significative des écarts régionaux d'espérance de vie au cours du 20ème siècle, on observe encore aujourd'hui des inégalités importantes devant la mort selon le lieu de domicile. Souvent, ces inégalités sont reliées soit à la structure socioéconomique des populations des différentes régions, soit à des expositions spécifiques au risque de décès (modes de vie, pollution, etc.). La mobilité et les caractéristiques des migrants internationaux sont aussi susceptibles d'intervenir sur le niveau de mortalité des régions. Dans ce contexte, cette contribution mesure l'impact de la migration internationale sur les inégalités spatiales concernant la durée moyenne de vie.A l'aide de données originales reposant sur un registre de population, cet article analyse la contribution effective de la mobilité internationale sur les niveaux d'espérance de vie des régions métropolitaines et non métropolitaines de la Suisse. L'impact de la migration sur l'espérance de vie est confirmé, les populations migrantes contribuant à accroître l'espérance de vie des métropoles suisses, en particulier la métropole lémanique. Dans cette métropole, l'espérance de vie est accru de 1,2 ans chez les hommes et 0,6 ans chez les femmes de par la présence d'une population migrante sélectionnée. Cependant, le rôle de la migration sur les écarts de mortalité entre métropoles et zones non métropolitaines est faible. C'est surtout la composition de la population, en termes de niveau de formation, qui intervient. Quant aux écarts observés entre les différentes régions métropolitaines, ils ne peuvent pas être imputés à la structure de la population.

Dans les sociétés postindustrielles contemporaines, les migrants ont généralement des risques de mortalité plus faibles que les natifs malgré des positions sociales tendanciellement plus basses. La recherche académique peine toujours à expliquer pleinement les origines de ce paradoxe. Bien que les facteurs individuels soient les causes fondamentales des inégalités face à la mort, l'influence de l'environnement social, économique et culturel est aussi décisif. En prenant l'exemple de la Suisse, cet article détermine dans quelle mesure les contextes socioéconomique, culturel et géographique parviennent expliquer le différentiel entre les natifs et les migrants. Par des modèles bayésiens multiniveaux, les auteurs décomposent, pour chaque population, les inégalités spatiales de mortalité dans les communes et les quartiers Suisses.

Le Sénégal fait partie des pays dont les progrès, en matière de lutte contre le paludisme, ont été relayés par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), en 2010. Aujourd'hui, c'est l'élimination de la maladie qui est évoquée. La prise en charge plus précoce du paludisme (avec l'utilisation de Test de Diagnostic Rapide depuis 2007) a contribué à sa réduction, améliorant ainsi l'état de santé de la population. L'action menée au niveau local (district sanitaire) est donc un point fondamental de la lutte. De plus, les données recueillies à ce niveau servent de base pour améliorer les directives de lutte du ministère de la santé. Cependant, des écarts sont observés entre les données compilées, recueillies par le ministère de la santé, et les données existantes dans les structures sanitaires locales. Il existe donc une faille dans la surveillance épidémiologique. L'objectif de cet article est d'identifier et d'expliquer les filtres qui empêchent le bon enregistrement des cas de paludisme à Saint-Louis. Ce travail s'appuie sur une analyse de la production de la donnée officielle à chaque étape de l'itinéraire de soins du malade.

Les départements d'outre-mer français (DOM), en particulier la Guadeloupe, la Martinique et La Réunion, connaissent un vieillissement accéléré de leur population, dans un contexte de dépendance économique, de réduction de la taille des familles et d'éloignement géographique de celles-ci, et de déficit de structures de prise en charge des personnes âgées. Ce contexte rend les DOM particulièrement vulnérables quant au risque d'incapacité aux grands âges. Cet article vise à montrer que les inégalités de mortalité déjà connues entre les trois départements sont doublées d'inégalités de santé. Après avoir présenté les résultats inédits de calculs d'espérance de vie sans incapacité pour chaque département, nous étudierons les facteurs individuels (professionnels, migratoires, familiaux) influant sur le risque d'incapacité. Ceux-ci ne permettent pas d'expliquer à eux seuls les inégalités territoriales de santé, les écarts de prévalence de l'incapacité d'un département à l'autre persistant après contrôle des variables individuelles. L'étude des facteurs individuels met aussi en évidence des situations qui semblent propres aux DOM : un emploi dans la fonction publique protège de l'incapacité ceux qui ont occupé les positions les moins qualifiées, et ne pas avoir eu d'enfant est un avantage pour les femmes, mais un désavantage pour les hommes.

A partir des années 1970, des politiques sanitaires menées à l'échelle internationale sous l'égide de l'OMS et transposées dans les politiques nationales ont permis aux pays africains d'améliorer leurs indicateurs sanitaires : baisse de la mortalité, augmentation de l'espérance de vie, augmentation de l'offre de soins. A Bamako, 410 établissements sanitaires dominés par le secteur privé assurent l'offre de soins dits « modernes » des 2,4 millions d'habitants. A cette première offre s'ajoutent la médecine traditionnelle difficile à localiser et à quantifier et l'offre des médicaments illégaux appelés « médicaments de la rue ». Toutefois, compte-tenu des conditions de développement de la ville, l'accessibilité géographique à ces services de santé varie aujourd'hui selon le type de quartiers. Un des facteurs qui conditionne l'accès aux soins, l'accessibilité géographique est le déterminant sur lequel les politiques ont le plus misé. A Bamako, elle est globalement bonne, mais ne suffit pas à faire baisser significativement le taux de morbidité ou à augmenter considérablement la fréquentation et l'utilisation des services de santé. Cependant, l'accessibilité géographique aux soins apparait comme un élément structurant des territoires et déterminant dans le choix et possibilités de choix de recours aux services de santé de la population.

Alors que les patients atteints de maladies chroniques peuvent être amenés à parcourir de longues distances pour accéder aux soins, l'impact de cette distance à parcourir sur leur qualité de vie reste assez peu évalué. Des entretiens semi-directifs ont été conduits avec 27 patients du Centre Léon Bérard (Lyon), en rémission de leur cancer depuis au moins deux ans, portant sur leurs parcours de soins et leur vécu de la prise en charge. Les patients rapportent, pour la plupart, avoir bien accepté la distance à parcourir, compte tenu de la gravité de leur maladie. Néanmoins, cette contrainte apparait de façon indirecte dans la mise en place de certaines stratégies d'adaptation, visant à atténuer les effets de ces longs trajets. Les entretiens mettent également en lumière la diversité des situations et permettent d'identifier des populations de patients, pour lesquelles la distance constitue une contrainte bien moins supportable, et peut de ce fait générer des inégalités sociales et spatiales de santé.