Contenu du sommaire : La régulation des dépenses de santé

La régulation des dépenses de santé

• Editorial - Jean de Kervasdoué, Yves Ullmo p. 9
• Est-il possible (souhaitable) de maîtriser les dépenses de santé ? - Philippe Ulmann p. 19
  La maîtrise des dépenses de santé, problème récurrent des pays développés depuis un quart de siècle, a de nouveau fait l'objet de débats en France avec la réforme initiée par le gouvernement, confronté à une dégradation, inconnue jusqu'alors, des comptes de la santé. Le constat d'échec des plans qui se sont succédé depuis 25 ans dans ce domaine, amène donc certains à s'interroger sur la possibilité de contrôler l'évolution des dépenses de santé. Mais au-delà de cette question, évoquée toutefois dans la seconde partie, cet article se propose surtout de revenir sur son éventuelle légitimité. Le concept de maîtrise des dépenses de santé est défini dans une première partie. Puis, la légitimité de ce concept est analysée tant d'un point de vue sanitaire, qu'économique et social, en distinguant les trois dimensions qui le composent, à savoir la croissance des dépenses, la nature de cette croissance et enfin son financement. Classification JEL : H51, I18

  Is health care expenditure containment a possible (desirable) goal ? The containment of health care expenditures, which has a been a recurrent problem in developed countries for last quarter century, has been once again at the centre of debates in France with the reform proposed by the government, who faces a degradation, at an unknown level, of the Health accounts. The failure of the plans which were successively implemented since 25 years in this field, leads some people to question the possibility of controlling the evolution of health care expenditures. But, beyond this question, nevertheless studied in the second part, this paper mainly proposes to explore its legitimacy. The concept of health care containment is defined in the first part. Then, the legitimacy of this concept is analyzed from the health, the economics and the social points of view, distinguishing the three dimensions that composed it, i.e. the expenditure increase, the nature of this growth and at last its financing. JEL classification : H51, I18
• Régulation des systèmes de santé : quelques expériences étrangères de réformes en Europe - Diane Lequet-Slama p. 39
  En Europe, un grand nombre de pays se sont engagés, depuis le début des années 1990, dans des réformes importantes afin de réguler leur système de santé. Ces réformes s'articulent autour de plusieurs axes : l'introduction de la concurrence entre organismes financeurs (réforme aux Pays-Bas, en Allemagne), entre prestataires de soins (Grande-Bretagne en 1990) ; la séparation entre acheteurs et fournisseurs de soins (réformes anglaise, suédoise et finlandaise) ; l'introduction de nouvelles méthodes de management inspirées du privé au sein du secteur public (réformes nordiques et anglaises, réformes récentes en Italie, Espagne) ; la décentralisation (pays nordiques, pays du Sud de l'Europe...) ; enfin le désengagement de l'État dans le financement du système de soins dans certains pays laisse une charge plus importante aux assurances privées et devrait se traduire par des changements dans le rôle et la nature des interventions des financeurs tant publics que privés. Classification JEL : H51, I11, O52

  Improving the health care system : some European reforms In Europe, since nineties, most countries have been engaged in important reforms to improve their health care system and to control costs. These reforms followed a common inspiration and are mainly articulated around : the introduction of market or quasi market mechanisms between Health insurance Funds (Dekker Reform in Netherlands, Seehofer reform in Germany) and/or providers (Thatcher reform in UK) ; a purchaser/provider split in the introduction of new public management methods inspired by the private sector (Nordic and southern European countries) ; the reinforcement of decentralisation (Nordic and southern European countries). Finally, the rolling back of the State in the financing of health care leads to a more important role of private insurers and could bring about changes in the role and nature of both public and private interventions within the whole health care system. JEL classification : H51, I11, O52
• Assurance maladie : Financement collectif et régulation par le marché ? - Michel Grignon p. 55
  Cet article justifie l'idée d'un financement collectif et obligatoire des dépenses de soins, en rappelant les deux arguments sur lesquels elle est fondée (efficacité et équité), puis en tentant de répondre aux 3 tendances visant aujourd'hui à en limiter le champ (définition du panier d'une part, concurrence gérée de l'autre), voire à la remettre totalement en cause (compte d'épargne médical). L'auteur développe ensuite l'idée qu'une forme de marché pourrait utiliser ces ressources collectives. Il tente de montrer comment et pourquoi cela pourrait améliorer la régulation. Il y a là une sorte d'optimum, mais il n'est pas certain que les transactions nécessaires pour y accéder n'excède pas en coûts les gains retirés du passage de notre situation actuelle à la situation optimale. Finalement, cet appel au marché serait une manière d'éviter les questions fondamentales : quelles relations entretiennent les patients avec les producteurs de soins ? Comment voient-ils leur métier ? Classification JEL : H51, I11, I18

  Health insurance system : collective funding and market regulation ? This article argues in favour of collective, compulsory healthcare funding, with reference to the basic principles of the system (efficiency and fairness) and by addressing the three trends currently aimed at curtailing it (re-definition of the benefit basket, managed competition) if not throwing it entirely into question (medical savings accounts). The author then develops the idea that some form of market could use these collective resources. He tries to show how and why this could improve healthcare management. This is an ideal, but he is unsure whether the cost of the exercise would exceed the gains of moving from our current situation to the optimal one. Finally, privatising healthcare would be a way of avoiding the fundamental questions : how do patients relate to healthcare professionals ? How do they see their profession ? JEL classification : H51, I11, I18
• La concurrence par le financement fonctionne-t-elle ? L'expérience des HMO aux USA - Dominique Polton p. 69
  Le managed care nord-américain a incarné le modèle le plus effectif et le plus élaboré d'une régulation des systèmes de santé par la concurrence : une compétition entre des réseaux de soins organisés par des assureurs, qui devait conduire, selon ses promoteurs, à baisser les coûts de santé tout en augmentant la qualité des soins. Après un bref rappel du débat théorique sur la concurrence dans l'assurance santé, cet article analyse l'expérience américaine et montre comment le managed care s'est développé en pratique, quel bilan on peut faire de son impact, et quels sont les facteurs à l'origine du reflux actuel. Les perspectives sur lesquelles débouche aujourd'hui cette dynamique sont ensuite évoquées, ainsi que les enseignements généraux que l'on peut tirer de cette expérience sur la régulation des systèmes de santé. Classification JEL : I11, I18, O51

  Does finance-led competition work ? The experience of HMOs in the United States The US system of managed care embodies the most effective and sophisticated model of a healthcare system that is managed by competition, i. e. competition between healthcare networks organised by insurers, which should, according to the champions of the system, lead to lower healthcare costs and improved quality. After briefly reviewing the theoretical debate surrounding competition in health insurance, the article examines the US experience and shows how managed care has developed in practice, evaluates its impact and examines the factors behind its current ebb. The future of the process is then discussed as well as the general lessons to be learnt from this particular experience of healthcare management. JEL classification : I11, I18, O51
• L'évolution du financement de l'assurance-maladie : bilan et perspectives - Rémi Pellet p. 87
  Dans cet article, les auteurs reviennent d'abord sur les raisons pour lesquelles l'assiette du financement de l'assurance maladie est restée « plafonnée » jusqu'au milieu des années 1980. Ils évoquent ensuite les conditions dans lesquelles des recettes fiscales ont été substituées à des cotisations sociales salariales afin d'être directement affectées au financement des dépenses dites « en nature » de l'assurance maladie. Enfin, après avoir présenté les dispositions de la loi du 13 août 2004 qui réforment très partiellement le financement de l'assurance maladie, ils plaident pour une accentuation de la fiscalisation de l'assurance maladie en nous appuyant notamment sur les travaux des économistes de l'OFCE. Classification JEL : H51, I18, K32

  Changes in the financing of France's public health insurance system : evaluation and outlook In this article, the authors start by discussing why public health insurance spending remained capped until the mid-1980s. They then discuss how tax revenue came to replace employee social security contributions so that it could be directly allocated to funding benefits « in kind » of sickness insurance. Finally, having presented the provisions of the French Act of 13 August 2004, which makes minor amendments to health insurance funding, they argue for greater state financing of sickness insurance, relying particularly on the work of OFCE economists. JEL classification : H51, I18, K32
• La régulation de la demande de soins : le rôle de l'assurance maladie dans la formation de la consommation de biens et services de santé - Laurent Caussat, Denis Raynaud p. 129
  Selon la théorie du « risque moral », un haut degré d'assurance, en garantissant aux assurés la stabilité de leur niveau de vie lorsqu'ils tombent malades quel que soit le niveau de leurs dépenses de soins, les dissuade de recourir modérément au système de santé. Cet article rappelle les résultats des plus significatifs de ces études. Nous présentons enfin de nouveaux résultats pour la France qui évaluent à + 29 % l'écart relatif moyen entre les dépenses de soins ambulatoires des personnes disposant d'une couverture complémentaire et celles bénéficiant seulement des remboursements de la Sécurité sociale. Une part de cet écart est imputable à la diminution des renoncements aux soins des personnes à revenus modestes qui bénéficient de la CMU complémentaire. Cependant, ces résultats apportent un fondement à des politiques visant à orienter la demande de soins à l'aide d'une régulation appropriée du remboursement. Classification JEL : I11, I18

  The regulation of health care demand : health insurance and the frame of individual health expenses According to the « moral hazard » hypothesis, a health insurance scheme which provides a high level of compensation of health expenditures offsets any incentive for individuals to restrain their resort to the health care system. Most of those studies find a strong and positive correlation between the size of the health insurance coverage and the amount of health expenditures. According to new figures that we also report, the gap between average ambulatory health expenditures of individuals who own a private supplementary health insurance scheme and of those who benefit only from the public health insurance scheme is estimated by + 29%. Part of this gap relies on the improvement of the health insurance coverage of low income people who entered the CMU. However, these outcomes bring a ground for policies which aim at monitoring the health care demand, using an adequate regulation of the reimbursement provided by the public and private insurance schemes. JEL classification : I11, I18
• L'assurance maladie complémentaire dans la régulation : vers un modèle coopératif ? - Etienne Caniard, Christine Meyer-Meuret p. 153
  La Loi du 13 août 2004, portant réforme de l'assurance maladie, contient des dispositions qui visent à organiser le partenariat entre les deux acteurs du financement : les régimes obligatoires et l'assurance maladie complémentaire. L'État va ainsi organiser les différents niveaux de couverture obligatoire et complémentaire. Mais au-delà du désormais classique « cahier des charges » défini pour les opérateurs de marché, au-delà de la création d'une instance représentative, la Loi va aussi donner aux acteurs les moyens de coopérer sur un contrat commun de régulation. Dans cet article, après quelques définitions nécessaires aux non spécialistes du domaine et un état des lieux de la situation, les auteurs proposent un bref retour en arrière, présentant les scénarios envisagés au début des années 2000. Enfin, ils discutent les principales dispositions de la loi pour dégager les conditions de la réussite, notamment au regard des positions des différents partenaires. Classification JEL : I11, I18

  Supplementary sickness insurance in health care management : towards a cooperative model ? The French Act of 13 August 2004 reforming the public health insurance system contains provisions aimed at organising the partnership between the two forms of healthcare funding : compulsory regimes and supplementary sickness insurance. In other words, the state intends to settle the various levels of compulsory and top-up cover. But as well as providing the now standard « terms of reference » for market participants and establishing a representative body, the Act will also give players the means to co-operate over a common management agreement. After providing several definitions for the lay reader and an overview of the current situation, the authors take a quick look back at the scenarios envisaged at the opening of the millennium. Finally, they discuss the main provisions of the Act and identify the conditions of its success, particularly as regards the positions of the various social partners. JEL classification : I11, I18
• Le « Panier de soins » : une notion en trompe-l'œil ? - Denis Piveteau p. 175
  L'expression « panier de soins », ou encore « panier de biens et services de santé » désigne l'ensemble des produits et des actes que ce système d'assurance rembourse, en tout ou en partie, à ses affiliés. Cette notion relève à la fois d'une logique de santé publique, lorsqu'il s'agit de définir la liste des actes et produits correspondant aux soins indispensables dont il faut garantir l'accès, et d'une logique de régulation des dépenses d'assurance maladie, lorsqu'on veut introduire de la sélectivité dans le périmètre de ce qui est pris en charge. Dans les deux cas, il faut se garder d'envisager le « panier » sous la forme d'un simple catalogue énumératif. Celui-ci doit non seulement relier chaque acte ou produit aux conditions médicales de son emploi, mais aussi être rattaché à des protocoles de traitement, et à des modalités structurées de dispensation des soins médicaux. Au point d'ailleurs que le terme trompeur de « panier » mériterait d'être banni. Classification JEL : H51, I11 , I18

  The « health care basket » : a misleading notion ? The expression « healthcare basket » or « basket of healthcare goods and services » denotes, for a particular system of health insurance, all of the products and acts reimbursed, wholly or partly, by the insurance system. The notion derives from both a public healthcare framework, since it involves compiling a list of acts and products corresponding to guaranteed access to vital healthcare, and the concept of managed health insurance spending, since there is an element of selectiveness in the acts and products that are paid for. In both cases, we should beware of seeing the « basket » as a mere list of items. Not only must each act or product be viewed in association with medical usage, but they must also be linked to treatment protocols and to structured processes for distributing medical care. In fact, the misnomer « basket » should be discarded. JEL classification : H51, I11, I18
• La prise en charge de la dépendance : où en sommes-nous ? - Nicole Roth p. 187
  Le présent article aborde la question de la dépendance en se restreignant à la population âgée de 60 ans ou plus, en examinant successivement différents aspects. En premier sont discutées les questions de définition de la dépendance qui conduisent à en retenir une catégorisation opérationnelle. Ensuite, le point est fait sur la prise en charge de la dépendance en 2002-2003, après la mise en place de l'APA, qui a conduit à une évolution sensible de la prise en charge de la dépendance dans les années récentes. Enfin, sont examinés les aspects dynamiques liés aux perspectives démographiques. Classification JEL : H51, I1

  Managing dependence : where are we now ? This article tackles the issue of dependence in terms of the over-60 age group from a series of different angles. Questions surrounding the definition of dependence are first discussed and a working categorisation is developed. The article then focuses on dependence management in 2002-2003, following the introduction of the APA (l'aide personnalisée à l'autonomie - a government subsidy programme), which has led to significant changes in dependence management in recent years. Finally, the changing picture associated with the demographic outlook is examined. JEL classification : H51, I1
• La tarification à l'activité : première année de mise en œuvre - Roland Cash p. 209
  La tarification à l'activité basée sur les groupes homogènes de malades (GHM) constitue une réforme ambitieuse du mode d'allocation de ressources des établissements publics et privés visant à une meilleure équité des dotations entre établissements et une plus grande efficience de l'activité hospitalière. Des réformes de même nature ont été engagées dans de nombreux pays occidentaux ou sont en cours de déploiement. La spécificité française est de chercher en outre à rapprocher les modes de financement des secteurs public et privé. La réforme va connaître une mise en place progressive sur plusieurs années afin d'éviter des effets trop brutaux et permettre aux établissements de s'adapter. Un dispositif d'évaluation est mis en place pour en observer les impacts et maintenir les outils (classification, étude de coûts...). Classification JEL : H51, I11, I18

  The seulement of the reform will be progressive on several years to avoid too tough effects and to allow gentle hospitals' adaptation. Evaluation procedures are planned to observe the consequences and adapt the tools (classification, cost analysis...). fEL classification : H51, H1, H8
• Les modes de rémunération des médecins - Lise Rochaix p. 223
  L'objet de cet article est de présenter une synthèse critique des principaux résultats obtenus dans les travaux économiques sur les modes de rémunération des médecins. Il vise surtout à susciter une réflexion constructive sur le mode actuel de rémunération des médecins en France et à préciser les contours et les conditions de réussite de son incontournable réforme. Dans cette perspective seront présentées les grandes lignes des réformes des pays industrialisés en matière de rémunération des médecins afin d'en tirer quelques enseignements pour la situation française. Classification JEL : I11, I18

  Physicans' payment schemes This paper reviews some of the results from the economic literature on physicians' payment schemes. The main objective is to offer a critical perspective on the current payment system in France and to define possible avenues of reform. To do so, useful lessons are drawn from a comparison of the recent reforms carried out in some industrialised health care systems. JEL classification : I11, I18
• La régulation de l'industrie pharmaceutique - Christine de Mazières, Valérie Paris p. 241
  La régulation de l'industrie pharmaceutique vise 3 objectifs : répondre aux préoccupations de santé publique, contenir les dépenses collectives de médicaments et assurer la compétitivité de l'industrie nationale. Le premier objectif concerne l'évaluation du rapport bénéfice/risque des médicaments tout au long de leur cycle de vie, le développement d'une information sur les médicaments indépendante des producteurs, ainsi que l'accessibilité aux nouveaux traitements. L'objectif budgétaire donne lieu à un système de contrôle des prix complexe, qui n'empêche pas une croissance soutenue des dépenses pharmaceutiques de l'assurance maladie ; la redéfinition depuis 1999 du panier de médicaments remboursables s'avère difficile à mettre en oeuvre, en raison de considérations industrielles. Enfin, les pouvoirs publics s'interrogent sur les moyens à employer pour rendre le territoire attractif pour les investisseurs étrangers et pour stimuler le développement de l'industrie nationale. Classification JEL : I11, I18, L5, L65, O3

  Pharmaceutical industry regulation Pharmaceutical industry regulation pursues three goals : respond to public health concerns, limit collective drug expenditures, and ensure competitiveness of national industry. The first goal issues are dealing with the assessment of the benefits/risks ratio of medicines all along their life cycle, the development of industry-independant information on drugs, as well as access to new treatments. In France, cost-containment policy consists essentially in a complex price regulation, which does not really impede expenditure increases. The re-definition of the benefit basket, initiated in 1999, has met a strong opposition from the Industry. Public authorities are now wondering how to make France more attractive for foreign investors and how to stimulate the development of the national industry. JEL classification : I11,I18, L5, L65, O3
• Politique de régulation et systèmes d'information - Jean de Kervasdoué p. 267
  Le ministre de la Santé gère-t-il le système de santé ? Il en a indiscutablement la responsabilité politique, même si les contraintes et la régulation lui afférant ne sont pas les mêmes que dans le secteur privé. D'une politique de régulation naissent le plus souvent un système d'information et un mécanisme de régulation qui permettent de l'apprécier. Cet article analyse ainsi les interactions entre les systèmes d'information et les politiques de régulation dans le domaine de la santé en France. Classification JEL : I18

  Control policy and information systems Does the Health Minister manage the health system ? Certainly, he is politically responsible for it, even though the constraints and controls on him are not the same as in the private sector. A management policy most often gives rise to an information system and control mechanism that allows its evaluation. This article analyses the interaction between information systems and healthcare control policies in France. JEL classification : I18
• La Régulation de la demande - Didier Sicard p. 279
  Tout s'oppose à la régulation rationnelle d'une demande dans le domaine de la santé ! Peu à peu, en effet, à la prise en charge de la maladie se substitue celle du bien-être, par essence indéfinissable. Le marché anticipe et suit ces nouveaux comportements en proposant sans cesse une innovation technologique adaptée à cette situation et qui vient immédiatement inscrire ces exigences par une offre qui prévient la demande. L'exigence sécuritaire, l'absence d'évaluation d'une prévention sans limites, la peur et la faiblesse de la décision politique face aux discours les plus démagogiques, ne laissent qu'une seule issue à la régulation de la demande, celle du critère des ressources financières disponibles ou non ; contribuant ainsi à la remise en cause croissante de la solidarité. Classification JEL : I11, I18

  Managing demand Everything works against the rational management of demand in the area of healthcare. Little by little, sickness management is replacing the management of « well being », which is by essence indefinable. The market anticipates and follows these new behaviours with a constant supply of technological innovation adapted to the situation and which immediately address these requirements through services that anticipate demand. Security requirements, the absence of evaluation of rampant bias, the fear and weakness of political decision-making in the face of the most demagogic rhetoric mean that demand can only be managed in terms of available or unavailable financial resources, thereby adding to the growing breakdown of mutual responsibility. JEL classification : I11, I18

• Articles divers

  • La comptabilité nationale face aux transformations de la finance et de la comptabilité - André Vanoli p. 287
    Le système normalisé de comptabilité nationale, dans sa version actuellement en vigueur a été préparé au travers de longues discussions dans la période 1985-1992. Les phases de préparation d'une nouvelle version sont l'occasion de rediscuter des questions non ou mal résolues, d'étendre le champ des problèmes couverts et d'élaborer des traitements destinés à prendre en compte les institutions, les instruments, les comportements nouveaux ou modifiés, comme l'évolution des problématiques sociétales. Cet article revient ainsi sur l'élaboration des nouvelles normes comptables. Classification JEL : M41

    National accounts in the face of transformations in finance and in accounting The standard system of national accounts in its current version was developed during a lengthy period of discussion between 1985 and 1992. With a new version under preparation, the time is right to re-examine unanswered or poorly resolved questions, to tackle new issues and to develop ways of handling new or modified institutions, instruments and behaviours as well as evolving societal issues. This article also discusses the development of new accounting standards. JEL classification : M41
  • Comment achever l'intégration du marché européen des capitaux ? - Robert Raymond p. 335
    Dès l'origine, l'euro disposa d'un marché interbancaire presque parfaitement intégré, le réseau des Banques centrales assurant la circulation de la monnaie centrale en temps réel à travers toute l'Union. Au contraire, l'intégration du marché des titres et des produits dérivés se révéla bien plus difficile. En effet, la complexité technique aussi bien que les intérêts financiers des participants au marché ont été - et demeurent - de réels obstacles. Certes, des progrès ont été accomplis suivant le Plan d'action de la Commission sur les services financiers et après la réforme du processus de décision consécutive aux propositions des Sages présidés par Alexandre Lamfalussy. Cependant, il y a encore beaucoup de chemin à parcourir pour atteindre l'objectif poursuivi. Les principaux aspects de ce qui devrait être entrepris semblent concerner le droit, la réglementation et le contrôle, et enfin la fonction de dépositaire central. Classification JEL : F36, G15

    How can we complete the integration of the European capital market ? From the outset, the euro has benefited from an almost perfectly integrated interbank market. The network of central banks oversees the real-time circulation of central money across the entire European Union. By contrast, the securities and derivatives market has proved much harder to integrate. Indeed, the technical complexity and financial interests of market participants have been and remain real obstacles. Certainly, progress has been made after the Commission's action plan on financial services and following the reform of the decision-making process upon the recommendations of the committee of experts chaired by Alexandre Lamfalussy. However, there is still a long way to go to reach the target of integration. The main challenges appear to be in the areas of law, regulation and supervision and in the role of a central depositary. JEL classification : F36, G15