Contenu du sommaire : Le marché de la santé : efficience, équité et gouvernance

Depuis 2000, sous l'impulsion de la lutte contre les principales maladies infectieuses, sida, tuberculose et malaria, l'économie de la santé appliquée aux pays en développement (PED) a connu un renouvellement de ses paradigmes : idée que l'amélioration de la santé constitue un pré-requis indispensable de la croissance macroéconomique plutôt qu'une de ses retombées ; insistance sur l'instauration de mécanismes d'assurance du risque-maladie pour financer les dépenses de santé plutôt que sur le « recouvrement des coûts » au point de consommation auprès des usagers des services de soins ; souci d'imposer des prix différentiels et d'introduire des flexibilités dans les règles internationales de protection de la propriété intellectuelle pour l'accès aux médicaments dans les ped ; priorité aux programmes « verticaux » ciblés sur des maladies, censés servir de levier pour un renforcement global des systèmes de santé. L'article discute les limites théoriques et empiriques de ces nouveaux paradigmes.

À l'encontre de l'idée traditionnelle d'un consommateur de soins à la souveraineté atténuée, nous montrons que ce dernier n'est ni aussi ignorant ni aussi dénué de raison que le suppose le modèle tutélaire de l'économie de la santé. Cela tient pour une part à son meilleur niveau d'information, mais aussi à la chronicisation de la maladie qui amènent à un effacement des frontières traditionnelles entre le normal et le pathologique. L'économie de la santé voit donc s'affirmer la figure d'un consommateur rationnel, informé et actif, qui revendique l'exercice de l'autonomie et de la responsabilité que lui reconnaît désormais la Loi et qui cherche à s'insérer dans un jeu institutionnel où il n'avait jusqu'à présent guère de place. Et il n'y a plus que l'impératif d'équité, limitant sa responsabilisation financière, qui empêche sa transformation en consommateur souverain de plein exercice.

Dans les enquêtes sur la santé en population générale, lorsque l'état de santé des personnes interrogées est trop dégradé pour que l'information soit recueillie directement auprès d'elles, il est fréquent de les aider ou de les remplacer par un répondant proxy, ce qui fait naître un risque d'endogénéité du statut du répondant à l'état de santé du sujet interrogé. Cet article propose une modélisation permettant de tenir compte de la double endogénéité potentielle du recours à un proxy dans l'estimation de deux équations probit de la déclaration, par des personnes âgées vivant en domicile ordinaire, de besoins d'aide d'une part et de besoins d'aide non satisfaits ou insuffisamment satisfaits d'autre part. À la différence des résultats publiés en la matière, il apparaît que les répondants proxy n'ajoutent aucune subjectivité dans l'évaluation des besoins des personnes âgées vivant en domicile ordinaire mais que leur subjectivité semble bien réelle lors de l'évaluation de la satisfaction de ces mêmes besoins.

Cet article propose une nouvelle approche de la confrontation entre les méthodes du capital humain (MCH) et des coûts de friction (MCF) pour estimer les pertes de production liées à la maladie. Il défend l'idée que leur pertinence peut être appréhendée sur la base de deux critères : le type d'absence au travail considéré (maladie ou décès) et le mode d'évaluation employé (analyse coût-efficacité, coût-utilité, etc.). Il élabore alors des recommandations d'utilisation de la MCH et de la MCF visant à éviter les sur ou les sous-comptabilisations des effets de la maladie. L'analyse souligne que ces deux méthodes ne devraient pas être systématiquement opposées mais peuvent être utilisées de manière différenciée.

Pour analyser la variabilité des évaluations de coûts en santé, la démarche proposée consiste à étudier la « variabilité » des facteurs de coûts, i.e. des variables sur lesquelles s'appuie l'estimation des coûts dans les différentes localisations. Deux méthodes validées sont utilisées, le calcul de la distance euclidienne et l'analyse en composantes principales (ACP). La démarche comprend quatre étapes : (i) l'identification des facteurs potentiels de variabilité, la sélection des facteurs finaux de variabilité et la constitution des aires de variabilité ; (ii) la mesure des distances inter-aires de variabilité ; (iii) l'utilisation d'une ACP pour analyser ces distances ; (iiii) la mesure des distances intra-aire de variabilité. L'application, qui porte sur un traitement innovant et coûteux, témoigne de l'opérationnalité de cette démarche.

Alors que de nombreuses recherches récentes ont apporté des éléments de mesure, voire d'explication des inégalités sociales de santé et de recours aux soins en France, leurs aspects relevant de l'équité n'ont pas été systématiquement mis en avant. Cet article pose la question du statut de l'équité dans le contexte actuel de travaux empiriques et propose une lecture éthique des recherches récentes dans le domaine des inégalités en santé, tant économiques qu'épidémiologiques, particulièrement celles qui relèvent de la demande de soins de santé. Nous considérons les aspects de l'équité sous-jacents à la mesure de la santé, la mesure des inégalités et l'interprétation des résultats. Il apparaît alors que le concept d'équité ne saurait être écarté de l'analyse économique dans ce domaine d'application que constitue la santé et qu'un effort plus systématique d'explicitation des fondements éthiques des mesures empiriques permettrait de mieux articuler mesure et décision. En outre, l'accent est mis sur l'apport majeur que constitue le passage de l'analyse des inégalités de santé à celle d'inégalités des chances en santé, qui offre une transcription directe de la notion d'équité en santé.

Cet article vise à comprendre les comportements d'activité et de liquidation des assurés du régime général de la génération 1940 dont la carrière est incomplète, c'est-à-dire qui ne remplissent pas les critères de durée d'assurance pour bénéficier d'une pension à taux plein. À partir d'une typologie des parcours professionnels et de modèles logistiques, nous soulignons les liens significatifs entre parcours professionnels, âge de départ en retraite et conditions de liquidation (pension d'inaptitude, d'invalidité, pension normale à taux réduit, au taux plein par l'âge). Nous mettons ainsi en exergue le rôle prépondérant de l'état de santé.

Cet article s'inscrit dans le cadre général d'une réflexion sur la réforme des retraites et le prolongement de la vie active. Ce travail met en évidence les liens entre la qualité de la trajectoire professionnelle et l'état de santé perçu des salariés seniors en activité à 50 ans et plus. Pour ce faire, en nous basant sur les travaux de Siegrist, nous adoptons un modèle de régression logistique qui souligne l'association entre la sécurité des trajectoires et la bonne santé. Nous montrons que la sécurisation des trajectoires professionnelles et la préservation de la santé des travailleurs sont des préalables au prolongement de la durée de la vie active.

Cet article étudie les liens existant entre nationalité, migration et état de santé à partir des données de l'enquête décennale Santé menée en 2002-2003 en France. Les résultats montrent l'existence d'inégalités face à la santé des personnes d'origine étrangère, liées à l'existence d'un effet de sélection à la migration compensé à long terme par un effet délétère de la migration, expliqué en partie seulement par la situation sociale difficile des immigrés en France. Cette analyse suggère également un effet non négligeable à long terme des caractéristiques économiques et sanitaires du pays de naissance, propre à expliquer les disparités d'état de santé observées au sein de la population immigrée.

Cet article étudie l'effet des prix de vingt-trois catégories d'aliments sur la distribution de l'indice de masse corporelle (IMC) de la population adulte française, à l'aide des données de scanner du panel de ménages tns-WorldPanel. Les résultats de régressions quantiles indiquent que l'IMC des femmes à risque pour le surpoids ou l'obésité a une élasticité négative aux prix des fromages, des huiles, des pâtisseries et desserts, et des plats préparés. L'IMC des hommes à risque pour le surpoids a une élasticité négative aux prix des boissons non alcoolisées (hors eau) et des plats préparés. Si des politiques de prix visant simultanément plusieurs catégories de produits pourraient avoir des effets significatifs, nos résultats doivent donc être utilisés avec la plus grande prudence. En effet, l'inobservabilité de variables importantes, comme l'activité physique des individus, pourrait biaiser les résultats.

Les assurances complémentaires pèsent de plus en plus dans le paysage de la protection sociale. Dans ce contexte, identifier les préférences individuelles en matière de couverture complémentaire devient une question cruciale, aussi bien pour les organismes complémentaires que pour les pouvoirs publics. Cet article utilise la base de données d'un important assureur santé français et profite des variations interdépartementales exogènes du niveau des primes pour estimer la sensibilité de la demande d'assurance complémentaire au montant de la prime et au contexte local d'offre de soins. Nos résultats montrent que le poids de la contrainte budgétaire semble prépondérant dans le processus de décision de l'assuré. Dès lors, toute augmentation brutale du niveau des primes aurait des conséquences graves en matière de couverture.

Depuis 2004, les établissements hospitaliers publics et privés sont assujettis à un mode de paiement prospectif au cas fondé sur une nomenclature de production importée des États-Unis, le Groupe homogène de malades. L'analyse comparative avec l'expérience nord-américaine montre que le modèle français, sous la forme actuelle de la tarification à l'activité (T2A), s'inscrit dans une contrainte budgétaire globale et que les mécanismes existants de planification de l'offre limite l'autonomie stratégique des établissements. Par ailleurs, le modèle associe des aspects prospectifs et rétrospectifs qui limitent l'incitation à la réduction des coûts. Au final, le modèle français s'apparente plus à un modèle de régulation administrée par les tarifs de l'activité et de la productivité des établissements qu'à un modèle de concurrence par comparaison mis en place aux États-Unis par le programme Medicare. Les conséquences de ce modèle, en termes d'allocation des ressources en France, sont analysées à la lumière d'une sélection de travaux théoriques et empiriques sur les incitations économiques induites par le paiement prospectif au cas.

Nous analysons les conséquences du passage d'un financement par dotation globale à un financement prospectif lié à l'activité et tentons de déterminer en quoi la réforme pourrait être préjudiciable ou bénéfique à la santé financière des hôpitaux publics. Nous développons un modèle théorique qui lie la demande des patients aux décisions conjointes des médecins et des managers d'hôpitaux pour analyser la façon dont le nouveau mode de financement affecte les décisions prises par l'ensemble des agents et donc l'équilibre budgétaire des établissements.

Cette étude examine les effets du mode de financement des établissements hospitaliers sur la pratique de la césarienne en France en 2003. Nous exploitons la structure hiérarchique des données afin de mieux prendre en compte les différents facteurs influençant la pratique de la césarienne. Nos résultats montrent que les établissements privés, financés à l'acte, pratiquent significativement plus d'accouchements par césarienne que les établissements du service public, financés par enveloppe globale. La structure du personnel hospitalier a également un impact important sur la pratique ; plus le nombre d'obstétriciens par lit est important, plus la probabilité de recours à la césarienne est grande. De plus, nous constatons une différence de pratique non négligeable entre régions françaises.

Le dépistage précoce et la prévention sont essentiels dans la prise en charge de l'obésité infantile. L'approche « santé publique » a élargi le champ de l'analyse économique à l'étude de l'offre de prévention : le rôle des médecins est central particulièrement pour la fourniture de prévention secondaire (dépistage). Il s'agit alors de comprendre quels incitatifs peuvent encourager les médecins ou pédiatres à intervenir activement dans la prise en charge de l'obésité infantile. Nous proposons dans ce travail d'étudier les perceptions qu'ont les pédiatres des contraintes économiques auxquelles ils sont confrontés dans leur pratique de routine en les analysant au regard de leurs différents profils que nous avons construits sur la base de leurs connaissances (K), attitudes (A), croyances (B) et pratiques (P) en matière de prise en charge de l'obésité de l'enfant. Nous en tirons des conséquences sur des incitatifs (pas nécessairement économiques) qu 'il faudrait mettre en place pour améliorer la prise en charge au quotidien de cette affection chronique.

Cette étude évalue l'influence des caractéristiques des systèmes de santé sur l'équité horizontale du recours aux soins en Europe. L'utilisation d'un ensemble des données issues d'enquêtes nationales récentes de treize pays européens confirme l'existence d'inégalités sociales de recours aux soins, à besoin de soins égal, dans tous les pays étudiés et montre que l'ampleur des inégalités varie de manière significative entre les pays. Une analyse multi-niveaux permet d'identifier différentes caractéristiques des systèmes de santé qui semblent contribuer à la réduction ou à la formation de ces inégalités. Les résultats suggèrent l'importance du rôle des médecins généralistes et de l'organisation des soins primaires pour réduire ces inégalités au-delà du partage des coûts entre les sphères publique et privée.

Un système national de santé organise et régule simultanément deux types d'interventions publiques : tout d'abord, comme toute politique sociale, il met en œuvre des transferts de revenus, entre ménages, selon la richesse et l'état de santé, mais aussi entre ménages et producteurs de soins. Il agit aussi comme régulateur des relations entre des producteurs et des consommateurs d'un bien essentiellement privé mais difficilement observable, la santé. On peut donc concevoir que ces systèmes soient organisés très différemment d'un pays à l'autre, et chercher quels sont les facteurs, objectifs comme le degré d'inégalité des revenus, ou liés aux valeurs, comme l'aversion pour l'inégalité, qui expliquent ces différences entre systèmes nationaux de santé. Cet article est une première étape sur la voie d'une modélisation de la façon dont les systèmes nationaux font des choix : les modèles théoriques sont passés en revue, ainsi que les variables dépendantes à retenir pour décrire les systèmes de santé.