Contenu du sommaire : Psychiatrie et santé mentale. Innovations dans le système de soins et de prise en charge

Une expertise collective de l'Inserm, réalisée à la demande de la CANAM en 2001-2002, présente une analyse exhaustive des données épidémiologiques, neurobiologiques et cliniques sur les troubles suivants : autisme, hyperactivité, troubles obsessionnels compulsifs, troubles anxieux, troubles de l'humeur, troubles du comportement alimentaire, schizophrénie. L'objectif de cette expertise était de définir les modalités d'un repérage ou dépistage précoce des signes d'appel permettant de poser sans délai un diagnostic et de mettre en place les prises en charge et préventions adaptées à chacun des troubles. Répondant en cela à leurs attentes, les recommandations issues de cette expertise sont largement reprises par les associations de familles de jeunes patients.Cette expertise a mis l'accent sur : l'évolution des concepts définissant les troubles mentaux comme anomalies des processus développementaux et de la plasticité cérébrale ; la prise en compte des interactions entre facteurs génétiques et facteurs environnementaux dans la constitution des troubles ; l'apport des nouveaux outils tels que l'imagerie morphologique et fonctionnelle pour objectiver les anomalies ; la nécessité de comprendre la maturation normale du cerveau et les interactions entre ses différentes régions impliquées dans les fonctions cognitives et émotionnelles. Cette vaste mise à jour pluridisciplinaire des connaissances intégrant la compréhension des fonctions mentales s'inscrit bien dans une démarche transversale indispensable aux recherches futures.

Les récents progrès de l'imagerie médicale ont permis de développer les observations et la mesure de la maturation du cerveau et de son activité au cours des troubles mentaux. Cette approche apporte des informations particulièrement utiles pour la connaissance des psychoses schizophréniques, des dépressions et d'autres affections psychiatriques notamment chez les jeunes. Ces connaissances non seulement permettent l'émergence de nouvelles formes de traitement de ces affections mais contribuent aussi à changer le regard porté sur celles-ci. Dans le domaine de la recherche pharmacologique, l'action des médicaments psychotropes peut être observée en situation thérapeutique réelle grâce à l'imagerie médicale. Ces travaux permettent ainsi d'optimiser le traitement pharmacologique des patients. L'imagerie apporte également à la psychiatrie la possibilité de tester de façon rigoureuse des hypothèses qui empruntent à plusieurs disciplines scientifiques.

Depuis deux décennies, le traumatisme psychique s'est imposé, bien au-delà des frontières de la clinique psychiatrique où il a été initialement défini, pour rendre compte de l'expérience des personnes confrontées à un événement dramatique. Cette diffusion s'est accompagnée d'une mobilisation de professionnels de la santé mentale sur les scènes locales ou internationales. Nous montrons comment cette catégorie a renouvelé l'entité plus ancienne qu'était la névrose traumatique et quelle signification sociale on peut donner à cette transformation nosographique. Nous nous intéressons ensuite à la mise en place des cellules d'urgence médico-psychologique qui quadrillent désormais le territoire français et nous nous attachons plus particulièrement à leur déploiement dans les suites de l'explosion de l'usine AZF à Toulouse. Nous étudions parallèlement le développement des interventions de psychiatrie humanitaires sur les terrains lointains des catastrophes et des guerres et nous nous concentrons plus spécifiquement sur les missions conduites en Palestine. Par-delà des différences de contextes, nous analysons les éléments constitutifs de ce nouveau langage mis à la disposition des victimes.

La souffrance psychique et la santé mentale semblent être l'horizon de l'individualisme contemporain, comme le paradis et l'enfer étaient celui du Moyen Âge. Pourquoi et en quel sens ce couple d'expressions est-il devenu l'un des principaux points de repère de « la société de l'homme-individu » (Louis Dumont) ? Partant des incertitudes de la psychiatrie et plus généralement de la psychopathologie, car les questions de santé mentale et de souffrance psychique se posent tant dans la psychiatrie de secteur que dans la psychanalyse, la « psychothérapie » ou la médecine libérale, l'auteur soulève ensuite quelques questions posées par la notion de santé mentale, dont l'usage est aussi transversal que son objet est mal identifié, et propose une démarche d'ensemble pour y répondre.

L'émergence des troubles psychotiques chez un adolescent ou jeune adulte s'accompagne inévitablement d'une souffrance majeure du malade et de son entourage. La prise en charge la plus précoce possible des patients présentant des troubles psychotiques est une nécessité, pour réduire les risques suicidaires, toxicomaniaques, ainsi que la désinsertion sociale ou scolaire. Force est de constater néanmoins que cette prise en charge reste retardée, d'un à deux ans en moyenne. Des programmes expérimentaux sont mis en place dans différents pays, principalement anglo-saxons, pour réduire ce délai de prise en charge. Il convient d'estimer la transposabilité de cette approche au contexte français et son acceptabilité auprès des partenaires de santé, des patients potentiels, de leur entourage et, plus généralement, au sein de la population générale. Une réorganisation des soins de ce type amène inévitablement à s'interroger sur les représentations de la maladie mentale dans notre société et à étudier les freins concrets, mais aussi (et surtout ?) idéologiques et culturels, ralentissant l'accès aux soins spécialisés. De même, elle ouvre une réflexion sur la valeur des symptômes, sur l'estimation d'un « risque », non pas dans une vision fataliste mais au contraire fondée sur une meilleure compréhension de la diachronie des troubles psychiatriques. Cette approche conceptuelle souligne l'importance des interventions, positives ou négatives, de « l'environnement » sur l'évolution à long terme vers l'apparition des troubles psychotiques ou au contraire vers la stabilisation sous une forme « infra-clinique ». Il en résulte naturellement une nécessaire réflexion sur les modalités de prise en charge à proposer, parmi lesquelles les approches éducatives ou de type « case management » ont une place importante à prendre.

La mise en œuvre d'une démarche de prévention à l'égard des troubles de la relation parentale précoce semble faire consensus chez les différents intervenants dans le domaine de la santé mentale. Pourtant, tout un ensemble de résistances se manifeste quand il s'agit de développer une démarche en ce sens sur le terrain. Ces résistances tiennent aussi bien des différences de conception quant à la santé mentale que de la force d'inertie des logiques institutionnelles et des difficultés de leur coordination. L'exemple des tentatives de formalisation et de pérennisation d'un réseau d'acteurs oeuvrant à une prévention psychique précoce sur les quartiers Nord de Marseille vient illustrer aussi bien l'attrait d'un tel objectif préventif que les difficultés qu'il peut rencontrer. Il importe pourtant pour les différents acteurs concernés qu'une véritable stratégie d'expressivité des difficultés relationnelles familiales puisse être développée pour permettre à l'idéal préventif qui anime les professionnels de la petite enfance et de la santé mentale de prendre corps sur le terrain, en proposant un véritable soutien à la parentalité fragilisée de la période périnatale. Pour cela, la mise en place d'un dispositif à trois volets s'avère nécessaire : formation des personnels de base à l'écoute des parents, formalisation du fonctionnement en réseau, et participation active des parents à la prise en charge de leur propre prévention.

Les réseaux en santé mentale constituent une révolution dans la manière de concevoir les liens entre les acteurs de santé. Par le décloisonnement auquel ils conduisent, ils imposent de répondre à deux questions : quels sont les besoins réels de la population auxquels le réseau se donne pour objectif de répondre ? L'épidémiologie nous offre les moyens méthodologiques de fournir des réponses à cette question ; doit-on faire face à tel ou tel type de patient ? Cette question renvoie les métiers composant le réseau à la nécessité de formaliser les critères qui président au choix du projet de soins. En santé mentale, l'absence de consensus en la matière impose des recherches cliniques susceptibles de nous renseigner sur l'efficacité comparée des différentes pratiques. Ainsi, un réseau en santé mentale peut être envisagé comme un nouvel espace de recherche. Il constitue, par ailleurs, le cadre « méthodologique » privilégié pour répondre aux questions qu'il génère.Afin de montrer l'intrication de la recherche et des soins dans le développement d'une politique en réseaux et, plus précisément, en réseaux de santé mentale, nous prendrons l'exemple du réseau pour la Promotion de la santé mentale dans le Sud Yvelines.

Un premier travail d'enquête mené auprès des familles adhérentes à l'Union nationale des amis et familles de malades mentaux (UNAFAM) sur les conditions de vie des personnes souffrant de troubles psychiques vivant en milieu ordinaire a montré qu'une aide apportée par la famille était indispensable pour la quasi-totalité d'entre elles. Fort de ce constat, nous avons cherché à savoir ce qu'il en était des conditions de vie des personnes démunies de proches susceptibles de les aider.Nous avons choisi comme voie d'accès à cette population deux associations tutélaires spécialisées dans la gestion des mesures de protection juridique prononcées envers des personnes affectées de troubles mentaux et avons fait l'hypothèse qu'en l'absence d'une présence soutenue de la famille, les délégués à la tutelle pouvaient être un maillon essentiel de l'aide apportée. Nous avons ainsi pu mettre en évidence que la mission « ordinaire » des délégués à la tutelle, telle qu'elle est décrite dans le Code civil, était assortie de nouvelles tâches visant à assurer un accompagnement personnalisé à ces catégories de personnes particulièrement fragiles ou vulnérables mises sous protection juridique. Il semble ainsi qu'une nouvelle fonction de l'activité des délégués à la tutelle soit en train d'émerger qui, pour la population des malades mentaux, trouve en partie son origine dans la politique de déshospitalisation. Cette recherche a permis de comprendre comment cette fonction se décline au quotidien selon quatre modes de gestion distincts renvoyant aux diverses situations médicales et sociales des personnes protégées.

La maladie psychique ne touche pas que la seule personne malade, elle se nourrit de tout l'entourage ; c'est pourquoi nous parlons d'usager-famille et d'usager-patient. La maladie est « co-vécue » par la famille, qui accumule ainsi un savoir profane. Le médecin sait la maladie, la famille sait le handicap. Un savoir qui pousse à changer, comme tous les savoirs.Pour bien comprendre cette force d'imaginer, il est nécessaire de décrire d'abord la situation de la famille dans la maladie psychique, là où se construit le savoir profane. Puis, dans un second temps, de décrire les résistances contre lesquelles il se construit, résistances dans le système de soins, et quel rôle joue la démarche qualité, résistances dans les institutions territoriales, autre partenaire incontournable. Nous pourrons alors prendre quelques exemples pour montrer comment les familles peuvent créer quand même des structures innovantes, et analyser quelles mesures prendre pour mieux réussir demain.

Les données de cadrage statistiques portent en France sur l'offre de soins en psychiatrie et sur les caractéristiques connues des personnes ayant recours aux soins (et notamment la prévalence des principaux troubles mentaux) en population générale ou dans des populations plus ciblées (détenus, enfants). Après avoir fait la synthèse des principaux apports récents des statistiques en psychiatrie, sont présentées les principales sources de données. Les limites de ces travaux sont cependant soulignées. Des besoins de connaissance, qui semblent aujourd'hui particulièrement à développer, sont par ailleurs identifiés : le système d'information statistique en psychiatrie et plus généralement en santé mentale aura dans l'avenir à développer des axes de travail sur des thèmes comme l'évaluation médico-économique de la prévention et des soins, la qualité de vie des malades et de leurs aidants, les problèmes psychiques de certaines populations et leurs comportements d'accès aux soins, les comparaisons. La coordination, le partage et les analyses conjointes entre équipes doivent être renforcés pour optimiser l'exploitation des données disponibles.

Cet article a pour objet de dresser le bilan de l'abondante littérature (scientifique et professionnelle) consacrée à l'innovation à l'hôpital. Trois perspectives dominent cette littérature, qui ont pour point commun de mettre l'accent sur l'introduction de systèmes technologiques au sein des hôpitaux. Il s'agit des perspectives de l'hôpital fonction de production, plateau technique et système d'information. Une perspective nouvelle (celle de l'hôpital prestataire de service complexe et noeud de réseaux) est mobilisée depuis peu. Elle est en mesure d'intégrer les précédentes et de rendre compte de manière systématique, sans biais technologique ou fonctionnel, des multiples formes et acteurs de l'innovation à l'hôpital.