Contenu du sommaire : Les communautés thérapeutiques

Après avoir rappelé les principes régissant les Communautés Thérapeutiques, et le contexte de leur implantation en France, les auteurs proposent un mode d'accompagnement original des usagers de drogues, s'appuyant sur ces principes, mis en œuvre dans un dispositif de jour.

Bien que les Communautés Thérapeutiques (CT) pour toxicomanes fussent une approche très largement répandue au plan international dans le traitement des addictions, leur développement est resté très limité en France jusqu'à une époque récente. Dans cet article, l'auteur retrace les péripéties de l'expérience française et ses relations tumultueuses avec le mouvement international des CT. Il revient sur les raisons de ces divergences (spécificités culturelles, expérience aversive du Patriarche…) avant d'expliquer pourquoi les CT ont pu renaître en France, notamment du fait d'une recherche de diversification de l'offre de soins et de l'évolution des politiques publiques en matière de traitement résidentiel visant à l'abstinence.

Pour expliquer l'origine et la permanence de la dimension communautaire ainsi que des notions, parfois très anciennes, d'auto-organisation et/ou d'autosupport, sans doute faut-il explorer les filiations qui existent entre les différentes applications institutionnelles actuelles et l'histoire des groupes, que ce soit au sein des mouvements religieux, mutualistes, associatifs ou coopératifs et plus généralement à travers toutes les formes d'auto-organisation qui ont pu se développer au cours des siècles. L'on soulignera l'influence majeure du mouvement de la psychothérapie institutionnelle concernant l'approche groupale et communautaire en France. Quel impact cette longue histoire peut-elle avoir sur le devenir des communautés thérapeutiques ? Existe-t-il réellement un espace culturel et politique pour développer des projets spécifiques de prise en charge communautaire en France ? Cet article propose une revue historique du phénomène ainsi que des pistes de réflexion.

Financement :Cette étude a été financée par l'OFDT, appel à projet octobre 2007 Les Communautés Thérapeutiques : quelle mise en œuvre et pour quels résultats ?La Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie (MILDT) a confié à l'Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) la mise en œuvre d'un mandat d'évaluation des CT. Suite à un appel à projet, le Laboratoire de Psychiatrie - USR CNRS 3413 SANPsy/Université Bordeaux Segalen, Bordeaux, France a été sélectionné pour conduire cette évaluation qui s'est déroulée du 12 mars 2008 au 30 mars 2011.Introduction : Les communautés thérapeutiques (CT) sont des lieux de vie communautaire introduits comme modalité de prise en charge des personnes dépendantes des substances il y a un peu plus de quarante ans et sont encore une modalité de traitement répandue dans le monde. En France, les CT ont mauvaise presse du fait de dérives sectaires. Le Plan Gouvernemental français de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l'alcool (2004-2008) a prévu la création de CT à titre expérimental.Objectif : L'objectif de ce travail était de définir les points importants à mettre en place pour le fonctionnement d'une CT dans le contexte français, sur la base de l'expérience de professionnels, 30 mois après l'ouverture des CT au statut expérimental.Méthode : La méthode d'analyse Delphi qui favorise la mise en évidence de consensus entre experts a été utilisée. Dans le contexte de cette étude, l'expertise recherchée était celle des professionnels des CT.Résultats : Des consensus pour s'assurer du bon fonctionnement d'une CT ont pu être définis. L'admission en CT doit être peu restrictive. L'encadrement, l'organisation de la prise en charge, le projet thérapeutique, la sortie de la CT doivent s'appuyer sur les décisions d'une équipe pluridisciplinaire avec des compétences équivalentes à celles d'une équipe de centres de soins spécialisés en addictologie. La prise en charge doit être démocratisée mais non déprofessionnalisée. La prévention des dérives sectaires et économiques est garantie par le choix de l'ouverture, de la transparence et de l'intégration dans le tissu local de la CT et en offrant une place somme toute limitée aux résidents.Perspectives : Il est prévisible que les consensus dégagés lors de cette analyse Delphi évolueront au cours des années de fonctionnement des CT mais ils constituent une première base de mise en place des CT en France.

M'inspirant de l'ouvrage de Jean-Bertrand Pontalis : Fenêtres (2000), j'ai souhaité partager mon expérience en tant que psychologue au sein d'une Communauté Thérapeutique. Il s'agit d'ouvrir quelques fenêtres sur la clinique auprès de toxicomanes accueillis avec ce mode de prise en charge spécifique encore méconnu en France, lieu de vie autant qu'outil thérapeutique. Au travers de ce témoignage d'une clinique qui mêle pratique individuelle et groupale et qui nécessite une attention particulière portée aux mouvements institutionnels, j'ai tenté d'appréhender une relation thérapeutique à la personne dépendante qui œuvre dans les espaces interstitiels et quotidiens comme dans les dispositifs classiques (entretiens d'évaluation, suivis psychologiques individuels, groupe de parole, médiations thérapeutiques).

Dans cet article, l'auteur, directeur de communautés thérapeutiques en Belgique, raconte son parcours, depuis « Choisis », en 1978, à Trempoline. Du fait de l'inefficacité de certains choix méthodologiques, qui répondaient mal aux vrais besoins des résidents, les premiers mois d'existence de « Choisis » furent difficiles. Mais une remise en question décida l'équipe à tester la méthode CT selon le modèle américain. Passant de « Choisis » à Trempoline, l'auteur décrit ensuite les enseignements tirés de son expérience, avant de détailler quelle inspiration déterminante il trouva en Italie, avec le « Projet Homme ».

Les revues de littérature en Amérique du Nord démontrent qu'un nombre significatif d'intervenants sociaux œuvrant dans le champ des dépendances provient des regroupements AA (Alcooliques Anonymes). Dans la mesure où le discours fondé sur les 12 étapes exerce une influence considérable dans la conception du phénomène des dépendances d'une part, et des interventions à privilégier, d'autre part, plusieurs questions interpellent les intervenants sociaux. Quels sont les fondements du discours AA qui permettent l'actualisation des comportements de dépendance pour les rendre plus acceptables au plan social, voire plus désirables ? Quelles sont les finalités sociales de ces regroupements ? Dans quelle mesure les références aux AA sont-elles compatibles avec les valeurs du DPA (développement du pouvoir d'agir) des personnes ? À partir d'une analyse sociale critique, l'auteur propose d'explorer les alternatives dans la dissémination de ce discours prônant un certain déterminisme (une fois dépendant, toujours dépendant). Cet article souhaite sensibiliser les intervenants sociaux en leur permettant de développer un argumentaire scientifique alternatif à la médicalisation des problèmes sociaux de dépendance.

Dans le domaine des addictions, différentes théories motivationnelles existent, comme le modèle transthéorique de Prochaska et Diclemente, la théorie de l'autodétermination de Deci et Ryan, le principe de flux de Csikszentmihalyi, et le modèle PRIME de West et West, afin d'aider les personnes concernées à dépasser leur problème. Miller et Rollnick définissent la motivation comme étant la probabilité qu'une personne s'engage et poursuive une démarche spécifique de changement. Il s'agit d'une dimension indispensable pour l'adhésion aux traitements et pour le maintien du changement. Dans les services de prise en charge des addictions, le manque d'observance au traitement médicamenteux, les abandons précoces et les rechutes sont des problèmes fréquemment rencontrés. Face à ces difficultés, nous nous sommes intéressés à des études portant sur la motivation au changement chez des patients dépendants à une substance. Par ailleurs, l'insight est une dimension souvent étudiée chez les schizophrènes, mais beaucoup moins chez les patients alcoolodépendants. Il se définit comme « la perception et la conscience de son propre trouble ». Des études ont mis en évidence le rôle de l'insight et de la motivation sur la compliance au traitement. Nous avons passé en revue la littérature abordant le lien entre ces différentes notions. Nous nous interrogeons quant à l'implication de l'insight sur la motivation dans les addictions.

Cet article fait une large place à l'étude clinique d'un patient polytoxicomane. Dans sa prise en charge, la psychologue s'appuie sur la pratique ludique du patient pour l'aider à décortiquer ses conflits, à comprendre ses comportements et à les modifier.

L'histoire de l'addictologie s'inaugure dans les jeunes États-Unis accédant à l'indépendance avec le travail de Benjamin Rush, An inquiry into the effects of ardent spirits upon the human body and mind. Pour la première fois en effet, l'usage de l'alcool est appréhendé du point de vue de ses conséquences sur la santé et de la dépendance. Maintes fois publié en anglais, le texte n'avait jamais été traduit en français. La présente traduction vise donc à enrichir la réflexion addictologique en rendant accessible au lectorat français la plus complète de ses éditions, la huitième. La présentation qui la précède la situe dans son contexte politique, historique et scientifique.