Contenu du sommaire : Accompagner ou contraindre ?

Comme il se doit – et peut-être plus encore pour ce qui concerne les pathologies addictives – la question de la fin (?) du traitement psychothérapique se pose avec acuité. L'article de Freud, Analyse avec fin et analyse sans fin (1937), peut servir de référence, tant il permet d'entrevoir les difficultés particulières de la liquidation (?) du transfert comme des mouvements contre-transférentiels. La difficulté inhérente aux pathologies addictives lors de l'étape cruciale du départ s'explique par la réactualisation du processus de séparation-individuation qui fut, en soi, si problématique à instaurer, puis à développer dans le cours du traitement même. La nécessité d'aménager le travail de suivi s'illustre à propos d'un patient alcoolique à qui un test du village fut proposé en début, puis en fin de thérapie, à cinq ans d'intervalle.

Le lien actuel entre soin et peine doit nous conduire à nous interroger sur l'origine et le but assigné à la peine au fil de son histoire. Cet article est une introduction à la thématique du colloque « Soigner ou punir », organisé par l'Aspsta (Association des services publics de soins en toxicomanie et en alcoologie) les 20 et 21 octobre 2005, à Limoges, France. Se voulant courte et concise, elle survole l'histoire de la peine de l'Antiquité à nos jours, mettant l'accent sur l'évolution de ses objectifs et son lien avec le médical et le psychosociologique. La conclusion invite à la réflexion sur ce thème.

Face à la drogue – mère et tyran, problème et solution, remède et poison, toutes figures totales, objet global, totalitaire –, divers problèmes se posent à nous : comment et pourquoi créer un espace spécifique, pourquoi le contrat, et quel contrat rend l'institution habitable, à quelles conditions, pourquoi et comment organiser les échanges ? L'espace du service se constitue en un dehors et un dedans, marqués par des limites définies, repérables par tous. Quoi interdire ? Chaque institution doit veiller à interdire ce qui, et uniquement, ce qui fonde et caractérise l'identité des uns et des autres et ce qui caractérise l'espace. « L'embarras des raisons, des alibis, des apparences... pour rendre manifeste l'échange réglé sur quoi repose la marche sémantique et la vie collective » (Roland Barthes). Contrat limité pour un temps et circonscrit dans un espace défini et dans des conditions définies d'un commun accord. Le court-circuit de l'acte, son sens, le désir qu'il exprime deviennent lisibles, et pour le patient et pour le soignant. Le thérapeute, lui, voit son désir d'emprise limité par la décision du patient de transgresser et donc de se séparer même, et surtout, si la transgression repérée et la sanction appliquée sont du fait du thérapeute. Chacun y parle en son nom.

L'alternative « soigner ou punir » les sujets s'adonnant à des conduites addictives ne se pose plus aujourd'hui que dans le cadre de l'injonction thérapeutique judiciaire prévue par la loi du 31 décembre 1970, loi dont chacun sait qu'elle doit être réformée en raison de l'impossibilité de l'appliquer à la majorité des consommateurs de cannabis. La question aujourd'hui est plutôt « punir et, le cas échéant, soigner » en s'appuyant sur l'existence d'un corpus de dispositions juridiques et de pratiques pénales qui encadrent, par le contrôle et la répression, les conduites de consommation de substances psychoactives et leurs conséquences néfastes, avec la question de savoir quand une obligation de soins peut ou doit être prononcée, et dans quel(s) objectif(s). Après avoir brièvement rappelé, d'une part ce que la loi dispose à l'égard des conduites de consommation de substances psychoactives et, d'autre part, les différentes étapes de la procédure pénale avec les acteurs impliqués, l'auteur présente ce que la justice met concrètement en œuvre à l'étape présententielle à l'égard des personnes interpellées pour des faits manifestement liés à leur conduite addictive. Il présente enfin le dispositif dénommé Poss promu dans le département de la Marne, dans le cadre du Plan triennal 1999-2001 de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances, grâce à un financement de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (Mildt), qui permet d'offrir aux magistrats, à chacune des étapes de la procédure présententielle, une aide médicalisée à la décision quant à l'opportunité et à la mise en œuvre des poursuites, ainsi qu'au suivi en postsententiel des mesures d'obligation de soin avec le concours des opérateurs de prévention et de soins en addictologie.

Cet article s'intéresse à la genèse de trois formes de mise en danger de soi : la prise de risques, l'addiction, la transgression. Au sein de cette genèse, le premier mécanisme séquentiel est celui des facteurs génétiques et prénatals, expressions de notre héritage biologique. Ensuite, vont progressivement se construire :le contrôle social du danger par deux mécanismes socio-séquentiels : le type de lien mère/enfant (et les conséquences de l'attachement et des insécurisations affectives) et la structure familiale et son évolution (les événements de la vie) ;l'apprentissage social du danger par deux autres mécanismes socio-séquentiels : l'imitation de ce que les parents donnent à observer à l'enfant par leurs comportements (la transmission intergénérationnelle des comportements dangereux), et le contrôle du comportement de l'enfant (le style éducatif parental).

Dans une approche psychodynamique, nous comprenons la défense addictive à l'adolescence, dans sa fonction économique, comme un moyen de contenir une relation objectale de dépendance et de maintenir un écart narcissico-objectal suffisamment sécurisant. De nombreux auteurs estiment que des angoisses narcissiques majeures couvent derrière les conduites addictives et sont plus ou moins contenues par le comportement. Quand cette défense est ineffective, les décompensations dépressives sévères sont fréquentes. Ces dernières sont parfois mélancoliformes, témoignant du registre narcissique de la relation d'objet, et du conflit d'ambivalence non résolu avec l'objet. Mais le plus souvent, on observe, plus qu'une dépression symptomatique, les signes d'une lutte contre une menace dépressive. Le risque de décompensation se manifeste parfois aussi par des conduites psychopathiques avant que n'apparaissent des ruptures psychotiques ou psychosomatiques. La signification psychopathologique de ces conduites addictives et ses conséquences thérapeutiques seront discutées.