Contenu du sommaire : Maladies émergeantes et reviviscentes

Au cours des 25 dernières années du vingtième siècle, l'apparition de maladies infectieuses nouvelles a remis en cause le postulat de leur disparition avec le progrès technologique et économique. Qu'il s'agisse de maladies jusqu'ici méconnues ou de pathologies réellement nouvelles, aucune région du globe n'est à l'abri de ces émergences qui n'ont pas de déterminisme géographique. Il y a par contre disparité au niveau de la gravité et de l'impact sur les sociétés, disparité aux dépens des plus pauvres. Les observations récentes remettent en cause la notion de transition épidémiologique comme modèle prédictif pour les sociétés en voie de développement; elles montrent également que le poids des maladies qui pèse sur la société est lourdement influencé par le stade de développement socio-économique alors que l'émergence ou la ré-émergence des mêmes pathologies est en soi un phénomène ubiquiste et non discriminant.

En moins de dix ans le VIH/sida accomplit le tour du monde et, en deux décennies épidémiques, ôta la vie à plus de 16 millions de personnes tandis que l'avenir de plus de 34 millions d'autres est hypothéqué par cette infection que l'on ne sait toujours pas guérir. La géographie de cette maladie émergente exemplaire est très contrastée quelle que soit l'échelle d'observation. Une majorité écrasante - plus de 90 % - des personnes infectées vivent dans les pays en développement, mais c'est l'Afrique subsaharienne qui supporte depuis 20 ans le plus lourd fardeau. Les virus ont rencontré là un canevas exceptionnel de circonstances favorables à leur épidémisation. Nourri par le sous-développement, le sida grève aussi le développement. Dans les régions les plus affectées, en Afrique orientale et en Afrique australe, l'infection à VIH/sida provoque une onde de choc qui, par un effet en chaîne, déstabilise les sociétés dans tous les domaines.

À l'aube du vingt-et-unième siècle, les pays en développement constituent les principaux pôles de la pandémie du Virus d'Immunodéficience Humaine (VIH). Cependant, la connaissance des espaces à risque ou des processus de diffusion de l'épidémie, pourtant nécessaires à la mise en place d'une politique de santé publique efficace, est encore médiocre dans ces pays. Les carences des systèmes de santé en place engendrent des difficultés dans la gestion et le recueil des informations sérologiques, seules susceptibles de donner une image de l'infection. En prenant l'exemple d'une collecte d'informations réalisée au sein de l'Union indienne, cet article propose des biais et outils méthodologiques pour tenter de donner, à différentes échelles d'analyse, des clés de compréhension de la dynamique spatiale de l'épidémie.

La peste est une maladie qui touche l'humanité depuis l'Antiquité. Mais son histoire n'appartient pas au passé car depuis maintenant une vingtaine d'années, cette maladie connaît un regain d'activité apparaissant sur presque tous les continents. Madagascar n'échappe pas à ce phénomène et connaît une peste qui se manifeste de façon épidémique dans un contexte urbain (la ville de Majunga) et circule de façon endémique sur les hautes terres rurales du centre et du nord de l'île. La présence dans la Grande île d'une équipe pluridisciplinaire et pluri-institutionnelle travaillant sur cette maladie a permis d'aborder la question non seulement sous l'angle biologique et médical mais également sous celui de l'histoire et de l'écologie humaine. En s 'appuyant sur les disparités spatiales et temporelles qui caractérisent la peste, les auteurs essayent de montrer que la peste est le reflet des déséquilibres engendrés par la gestion des milieux par les hommes dans un contexte présentant des prédispositions au risque pesteux. En s 'appuyant sur ces résultats, il devrait alors être possible de proposer des actions en amont de la maladie pour prévenir l'augmentation et la diffusion du risque.

La maladie du sommeil, ou Trypanosomiase Humaine Africaine (T.H.A.), est une maladie parasitaire à transmission vectorielle mortelle. Elle est, aujourd'hui, qualifiée de « reviviscente ». Les structures de soins ne semblent plus, actuellement, aptes à contrôler cette maladie sans signes d'appel spécifiques. La question principale qui se pose, alors, aux programmes nationaux de lutte est de savoir où agir en priorité, en l'absence d'informations médicales ou entomolo- giques fiables. Cette maladie possède cependant des caractères environnementaux affirmés. Des indicateurs éco-démographiques de celle-ci, toujours complexes, peuvent être dégagés afin de retracer ses racines géographiques.

La Trypanosomiase Humaine Africaine (THA) ou maladie du sommeil est transmise par une glossine communément appelée mouche tsé-tsé. Il s'agit d'une pathologie vectorielle c'est-à-dire véhiculée par l'intermédiaire d'un hôte ou vecteur. La fréquence et la qualité des contacts homme-vecteur sont des éléments essentiels dans la diffusion du mal. C'est par conséquent une maladie non inéluctable pour peu que l'on prenne les mesures adaptées tant en termes de piégeage des mouches que de précautions élémentaires afin de réduire au minimum les contacts hommes-vecteurs épidémiologiquement dangereux. Or, les structures de soin et de veille sanitaire ne parviennent pas à l'heure actuelle à assurer leur rôle préventif bien que la situation soit très préoccupante. D'après l'OMS 25 000 nouveaux cas sont notifiés chaque année dans les 36 États à risque situés au sud du Sahara, mais il y en aurait dix fois plus. Le manque d'information sur la maladie ne doit donc pas s'interpréter comme une absence de la maladie elle-même. Il est impératif (prioritaire) de pouvoir préciser où il est prioritaire d'agir en identifiant les foyers potentiels afin de mettre en place les stratégies sanitaires adaptées. Nous tentons d'intégrer la télédétection et l'analyse spatiale à la reconnaissance d'indicateurs paysagers révélateurs de facteurs de risque de la THA et de sa diffusion potentielle. Nous nous appuyons sur des travaux réalisés en Côte d'Ivoire par des équipes de l'Institut Pierre Richet (IPR) de Bouaké et de l'IRD (Institut de Recherche pour le Développement, ex-ORSTOM) qui ont permis d'identifier différents facteurs de risque et de les traduire en autant d'indicateurs environnementaux de ceux-ci.

Alors que, dans les dernières décennies, l'espérance de vie n'a pas cessé d'augmenter dans la plupart des pays d'Europe, les progrès sont stoppés dans nombre de pays d'Europe de l'Est depuis le milieu des années soixante. Les maladies cardio-vasculaires jouent un rôle déterminant dans ces évolutions contrastées. Orientée à la baisse à l'Ouest, la mortalité due à ces affections a nettement augmenté à l'Est. Le cas des républiques de l'ex-URSS, et notamment celui de la Russie, est particulièrement préoccupant. Après une courte période d'embellie, due à la campagne anti-alcoolique initiée par Mikhail Gorbatchev, une brutale détérioration de l'état sanitaire est venue se greffer sur la crise au long cours. L'étude de l'évolution de la mortalité par cause et des différences internes à la Russie permettent de mettre en lumière différents facteurs qui pèsent aussi bien sur l'évolution à long terme que sur les fluctuations récentes. On peut ainsi discuter les rôles respectifs de l'abus d'alcool, du tabagisme, du système sanitaire, de la nutrition et plus généralement de la crise socio-économique récente et du stress qu'elle a induit. L'avenir sanitaire de la Russie reste pour le moins incertain alors que certains des pays ex-communistes (République tchèque, Pologne, Hongrie) semblent s'être engagés dans une nouvelle étape de progrès.

La transmission du virus de l'hépatite C (VHC) identifié en 1989 se fait essentiellement par les produits sanguins lors de transfusions, d'injections de drogues ou encore de soins médicaux invasifs. Le dépistage des produits sanguins contaminés, l'information des toxicomanes et le progrès des méthodes d'asepsie des soins ont permis de réduire fortement le risque de ces transmissions. La transmission sexuelle et de la mère à l'enfant sont rares. Chez un malade sur quatre la cause de la contamination est inconnue. La contamination par le VHC donne lieu à une hépatite aiguë qui évolue dans plus d'un cas sur deux vers une hépatite chronique de façon le plus souvent asymptomatique. Une fois sur cinq l'hépatite chronique se complique par une cirrhose, avec un risque ultérieur de cancer du foie. Actuellement le meilleur traitement est l'association interfé- ron-ribavirine. La prévalence de l'infection par le VHC varie en France de 1 % dans la population générale, 5,5% chez les personnes ayant des antécédents de transfusion et 60% chez les toxicomanes. On estime que 10% seulement des personnes contaminées sont connus. En France, la fréquence de l'infection par le VHC et du recours aux soins pour les sujets infectés varie du simple au double d'une région à l'autre, du fait de fréquences différentes des groupes à risque (toxicomanes), pas d'un meilleur diagnostic de l'infection ou d'une prise en charge différente des malades. Dans le monde, la prévalence de l'infection par le VHC est en moyenne de 2%, mais elle est supérieure à 10% en Afrique. Une proportion plus importante de toxicomanes ou des contaminations plus fréquentes par les produits sanguins ou le matériel médico-chirurgical pourraient intervenir. L'infection par le VHC devrait poser dans l'avenir des problèmes importants aux systèmes de santé des pays industrialisés et sous-développés.

Cet article est destiné à présenter des solutions possibles face à l'émergence des maladies cardio-vasculaires dans les pays développés. Par des méthodes médicométriques faisant appel à des critères éthiques, économiques, spatiaux et temporels, il propose une évolution dans la prévention, dans la formation médicale et des investissements dans la filière santé indispensables à l'évolution des techniques et de la génétique. Au-delà du rationnement et des clauses du besoin, il propose, exemples à l'appui, des solutions pour des politiques de santé durables.

L'Onusida estime que près de 6,5 millions de personnes sont contaminées par le VIH en Asie. La maladie ne cesse de se propager parmi des groupes aussi divers que les «sex workers», les toxicomanes par injection, mais aussi, et surtout, la population générale. Au sein de l'Asie, l'Indonésie semble relativement peu touchée, mais partage un certain nombre de points communs avec les autres pays de la région, ce qui laisse craindre une rapide propagation du virus. Les facteurs de risque, les lacunes du système sanitaire ainsi que la répartition spatiale de l'épidémie seront exposés dans cet article. Le commentaire détaillé des statistiques officielles permettra ensuite de présenter les contraintes humaines et physiques qui ont fait obstacle à une réelle prise en charge de la maladie. Enfin, en guise de conclusion, nous replacerons l'Indonésie, et sa situation face à l'épidémie, dans le contexte régional et asiatique.

L'épidémie de VIH/SIDA au Cambodge : la contrivution du secteur de la santé. À la suite du renouveau économique et du retour de la paix au Cambodge liés aux accords de Paris de 1991, un contexte propice à la transmission du VIH, fondé sur une importante industrie du sexe, s'est développé. L'épidémie du VIH s'est ainsi rapidement propagée et aujourd'hui le pays présente la prévalence la plus élevée d'Asie (3 à 4% des adultes contaminés soit 160 000 personnes). Deux approches sont présentées dans le plan gouvernemental de lutte contre l'épidémie : une intervention spécifique pour limiter les situations à risque et une information pour limiter les probabilités de transmission. Dans le futur, il sera nécessaire de prendre en compte les effets à long terme de l'épidémie : prendre en charge des malades du SIDA, négocier avec les effets de la pauvreté induits par une croissance de la mortalité et de la morbidité des jeunes adultes et répondre aux demandes particulières provenant des cellules familiales affectées par l'épidémie.