Contenu du sommaire : Réparer les corps et les sexes. Volume 2 : Intersexuation, transidentité, reconstruction mammaire, et surdité

Dossier : Réparer les corps et les sexes

• Présentation. Vers une reconnaissance des corps-identités. Excisées, amazones, intersexes, trans, et sourds - Corinne Fortier
  Les opérations d'intersexuation, de transsexuation, d'excision, de recons-truction mammaire suite à un cancer du sein, visent à trancher dans le vif des corps dans le but de les sexuer afin qu'ils n'aient plus des caractéristiques physiques des deux sexes qui les apparenteraient à un troisième sexe, catégorie qui, si elle est reconnue dans certaines sociétés, appartient, dans les sociétés occidentales, à l'irreprésentable. Cette impossibilité à concevoir un troisième sexe, conduit à ce que les corps intersexes et trans soient monosexués afin d'entrer dans les catégories exclusives du masculin et du féminin sans envisager que ces corps-identités existent en tant que tels. Semblablement, la reconstruction mammaire proposée aux femmes ayant subi une mastectomie suite à un cancer du sein, est censée réparer leur féminité mise à mal par la perte de cet insigne du féminin que représentent les seins, mais certaines femmes refusent cette reconstruction, préférant inventer une nouvelle identité féminine, non plus mythique mais bien réelle, celle des Amazones. Quant à la chirurgie de l'implant cochléaire venant « réparer » la surdité, elle porte atteinte à l'intégrité corporelle des sourds ainsi qu'à leur identité liée à la langue des signes. Pour les intersexes, trans, amazones, excisées et sourds, l'affirmation de soi passe par la reconnaissance de leur spécificité corporelle et corrélativement de leur identité sexuée ou culturelle, et non nécessairement par la volonté de réparer leur corps. La notion de diversité corporelle à laquelle sont corrélées des identités sexuées différentes et des manières propres d'« être au monde » conduit à un changement de perspective invitant à considérer les excisées, amazones, intersexes, trans, et sourds comme des personnes à part entière avec leur beauté, leur culture, leurs spécificités, et non plus comme des êtres « hors normes » qu'il faut à tout prix opérer chirurgicalement. Certains corps pouvant être porteurs en soi d'une identité, nous proposons d'employer le concept de corps-identité, expression qui signale l'étroite interdépendance de l'identité avec le corps. En outre, les problématiques intersexes et trans, loin d'être « à la marge », invitent à repenser le bien-fondé de la catégorie socio-juridique de « sexe » qui, qu'elle soit binaire ou même tertiaire, impose aux individus d'avoir à se déterminer de façon définitive sur une caractéristique qui non seulement peut varier avec le temps, mais relève, de surcroît, de la stricte intimité.

  Intersexuation, transsexuation, excision, breast reconstruction following breast cancer surgery are designed to cut through the bodies, so that they no longer have physical characteristics belonging to both sexes that would suggest the existence of a third sex, which, if it is recognized in some societies, belongs, in Western societies, to the unrepresentable. This impossibility to conceive a third sex, makes that the intersex and trans bodies are made monosexual in order to conform to the exclusive categories of man and woman, excluding personal bodies-identities. Similarly, breast reconstruction proposed to women who have undergone mastectomy following breast cancer, is supposed to repair their femininity, damaged by the loss of this feminine emblem, the breasts, but some women refuse this reconstruction, preferring to invent a new feminine identity, no longer mythical but real, the one of the Amazons. In another case, cochlear implant surgery, which is supposed to « repair » deafness, threatens deaf people's bodily integrity and their original identity related to the language of signs. For deaf, intersex, trans people, excised women, or women who have coped with mastectomy, self-affirmation requires the recognition of their bodily specificities and their gender or/and cultural identities. They do not necessarily express the will to repair or shape their bodies according to established norms. The notions of bodily diversity, gender plurality and modes of « being in the world » invite to reconsider intersex, trans, deaf people, excised or Amazons women, as persons in their own right with their beauties, their cultures, and their specificities, and no longer as to be vowed to surgical repairs. Moreover, intersex and trans issues, far from being on the margins, invite us to rethink the existence of the socio-legal category of sex which, binary or tertiary, oblige individuals to determine themselves definitively on a basis of a characteristic that not only can vary over time, but is mainly a matter of strict intimacy.
• (Se) Mobiliser autour des transformations du corps suite à la maladie grave. Le cas des associations de femmes atteintes de cancer du sein - Natasia Hamarat
  La survenue d'une maladie grave représente un bouleversement majeur pour la personne qui en est atteinte et pour son entourage. Parmi les multiples répercussions de cet état chronique sur la vie quotidienne, les traitements médicaux peuvent avoir des effets sur les capacités physiques, la sexualité, les normes esthétiques et, fondamentalement, sur toutes les dimensions de l'identité corporelle et genrée. C'est à ces conséquences que nous nous intéresserons dans cette contribution – et ce dans le cas du cancer du sein. En analysant les discours de malades actives dans deux associations de femmes atteintes de cancer du sein en Belgique, nous chercherons à mettre en lumière les motifs qui poussent celles-ci à se rassembler autour de leurs expériences des effets des transformations du corps et de la « féminité », ainsi que du travail pour « vivre avec » la maladie. On s'intéressera surtout aux narrations qui peuvent se trouver privilégiées – ou au contraire invisibilisées au sein de ces collectifs – afin de rendre publics leurs vécus de la maladie et des altérations de soi, en particulier autour des conséquences de la maladie sur la sexualité et les projets de maternité et autour de l'« asymétrie » corporelle suite aux traitements chirurgicaux. En conclusion, on verra que la complexité de ces expériences et les ambivalences des rapports au corps et au politique qui se déploient dans les narrations mettent en évidence des manières de (se) mobiliser irréductiblement plurielles et parfois contradictoires, ce qui n'est pas sans conséquence pour la mise en visibilité des souffrances et le déploiement de l'action commune dans ces collectifs de malades.

  Serious chronic illness represents a major disruption for those suffering from it and for their relatives. Among all the implications flowing from such a condition, medical treatments can particularly affect physical abilities, sexuality, aesthetic norms and, fundamentally, all the dimensions of the bodily and gendered identity. The purpose of this contribution is to explore the consequences of these transformations in the particular case of breast cancer. By analysing the narratives of women who are involved in two patients' organisations in Belgium, the study aims to understand the reasons that bring them together to share their experiences of renegotiating embodiment and «feminity», as well as the self-management processes of «living with» severe chronic illness. It particularly stresses the narratives that may be privileged – or that, on the contrary, remain silent within these collectives – in order to make public their illness experiences and the transformations of the self, especially about sexuality and maternity projects and body «asymmetry» after breast cancer surgery. The study concludes that the complexity of these experiences, the normative ambivalence of the narratives and the heterogeneity of the political issues at stake highlight that the processes of reappropriation of their bodies and collectivisation of suffering are plural and sometimes contradictory, which is not without consequences in terms of demands and mobilisations around common struggles in these patients' organisations.
• Seins, reconstruction, et féminité. Quand les Amazones s'exposent - Corinne Fortier
  Les seins étant considérés dans nos sociétés comme l'emblème du féminin, leur perte est d'emblée associée à la perte de féminité, et le parcours de masculinisation des hommes trans qui procèdent à une mastectomie atteste d'une telle représentation. Pour les femmes atteintes d'un cancer du sein dont la mastectomie n'est pas choisie mais subie, la « reconstruction » mammaire, présentée avant tout comme une opération de « réparation » d'ordre médical, a également un but sexuel moins avoué, visant à modeler le corps féminin selon des fantasmes masculins, comme le montre le fait qu'une augmentation mammaire accompagne généralement la reconstruction chirurgicale. Si certaines femmes acceptent plus ou moins bien la reconstruction mammaire, d'autres la refusent, témoignant qu'il est possible d'être une femme avec ou sans seins. Ainsi, l'association Les Amazones s'exposent, ou encore l'artiste bulgare Boryana Rossa, affichent leur nouvelle identité d'Amazone, remettant en cause l'idée d'une féminité restreinte aux corps pourvus de seins. Consécutives à la mastectomie, les cicatrices, associées à la virilité, questionnent les codes corporels du genre. Le thème des cicatrices et des mutilations est au cœur du travail artistique de Sophie Ristelhueber, de Kai Widenhöfer, et de Kader Attia, celui-ci rendant compte « en images » de la manière spécifique dont les sociétés occidentales appréhendent la réparation par rapport aux autres sociétés.

  In our societies, given that breasts are considered an emblem of femininity, losing them is directly associated with losing one's femininity, and the masculinization of trans men who undergo mastectomies attests to this representation. For women with breast cancer and whose mastectomy is imposed rather than elective, breast «reconstruction», primarily presented as medical «repair» surgery, also has a sexual objective that is less often acknowledged, attempting to shape the female body according to male expectations, as seen in the fact that breast enlargement is often included in the surgical reconstruction. Although some women accept breast reconstruction to varying degrees, others reject it, illustrating that it is possible to be a woman with or without breasts. For example, the French association Les Amazones s'exposent (Amazons expose themselves) and Bulgarian artist Boryana Rossa highlight their new identity as Amazons, challenging the idea that femininity is limited to bodies with breasts. Post mastectomy, scars – associated with virility – call into question bodily codes of gender. Scars and mutilation are central to the art of Sophie Ristelhueber, Kai Widenhöfer, and Kader Attia; Attia's work is a pictorial description of the specific way in which repair is understood in western societies compared with other societies.
• « Non-conformité de genre » et santé sexuelle - Edmund Horowicz, Simona Giordano
  La 11e version de la Classification Statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-11) a connu un changement notable. La non-conformité de genre apparaîtra désormais sous une nouvelle classification au chapitre relatif à la santé sexuelle, ce qui implique un nombre important de problèmes éthiques et cliniques potentiels. L'un de ces problèmes consiste dans le fait que la santé sexuelle est considérée comme ayant une étiologie psycho-fonctionnelle, ce qui implique que la classification psychiatrique désormais écartée puisse, en dépit de cette nouvelle classification, réapparaître. Le second problème consiste dans le fait que classifier la non-conformité de genre dans la santé sexuelle peut conduire à une interprétation erronée de l'identité de genre comme nécessairement liée à la sexualité, ce qui peut avoir une influence sur la perception du traitement médical approprié. Nous analyserons ici le cas de l'intersexuation et plus spécifiquement la chirurgie dite « de normalisation génitale ». Sans chercher à comparer l'intersexuation avec la non-conformité de genre, nous étudierons la manière dont la nosologie et les nomenclatures ont influencé la mise en place d'un « traitement médical approprié ». En nous fondant sur l'intersexuation et les variations des caractéristiques sexuelles, pathologisées comme des troubles du développement sexuel, le fait de se concentrer sur l'anatomie ou sur le pronostic de santé sexuelle ne permet pas d'envisager l'identité de genre dans son entièreté. C'est pourquoi nous proposons un chapitre alternatif intitulé « conditions liées au sexe et à l'identité de genre ».

  In the 11th version of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-11) there has been a significant change in the placement of gender identity conditions. Gender incongruence will now be reclassified within the chapter «Conditions Relating to Sexual Health». In this paper we suggest that there are a number of potential ethical and clinical problems with this. One problem is that sexual health conditions are often assumed to have psychofunctional aetiology, so the rejected psychiatric classification may reemerge regardless of reclassification. The second problem is that reclassifying gender incongruence as a condition relating to sexual health could lead to a misguided understanding of gender identity as an issue that is necessarily or inherently related to one's sexuality and subsequently to an imprudent focus on genital incongruence. We suggest that understanding gender incongruence as something relating to one's sexuality and thus becoming ultimately integral to a person's sexual health may shape the perception of what is proper medical treatment. To explain how this may happen we, in part, consider the case of intersex conditions and specifically so-called «genital-normalising» surgery. We do not want to compare intersex with gender variance, yet we argue that there is a lesson to be learnt from the way clinical nomenclature may shape the understanding of human diversity and health and disease, and therefore influence the provision of medical care, specifically genital surgery. Using the case of intersex conditions or variations of sex characteristics, pathologised as Disorders of Sex Development, we can further argue that focusing on medical anatomical or functional sexual health prognosis fails to consider gender identity in its entirety. We therefore suggest an alternative chapter entitled «Conditions Relating to Sex and Gender Identity».
• Améliorer les pratiques de soins pour les personnes présentant une variation du développement du sexe en Suisse. L'École de Lausanne (depuis 2005) - Cynthia Kraus, Franziska Phan-Hug, François Ansermet, Blaise Julien Meyrat
  Cet article présente un bref historique de l'École de Lausanne, appelée parfois « modèle suisse » à l'étranger, qui a été créée dans le cadre d'un projet interdisciplinaire « SHS et genre en médecine » initié en 2005 pour améliorer les pratiques de soins pour les personnes présentant une variation du développement du sexe. Nous nous proposons de revenir ici de manière réflexive sur plus de dix ans de travail collaboratif en explicitant les conditions de possibilité, les raisons, les objectifs et les différentes modalités de développement d'une équipe enseignante et hospitalière multidisciplinaire connue pour différer toute chirurgie génitale précoce d'assignation du sexe, respectant en cela le droit des enfants concernés de participer à la décision d'être opérés ou non. L'expérience lausannoise témoigne de la possibilité non seulement de changer les pratiques cliniques au profit d'une prise en charge qui ne soit pas prioritairement chirurgicale, mais aussi de développer une éthique médicale « par le bas » pour pallier l'absence de recommandations éthiques comme c'était le cas jusqu'à récemment en Suisse.

  This article presents a short history of the Lausanne School or “Swiss model” (as it is sometimes called abroad) created in the context of an interdisciplinary “SHS and gender in medicine” project we launched in 2005 to improve medical care for persons with a variation of sex development (VSD). We reflect here on our collaborative work experience for more than 10 years now in order to highlight the conditions of possibility, the reasons, the goals and the various development modalities of a VSD teaching and hospital team committed to multidisciplinary care. Our team is also known for its commitment to differ early genital surgeries so as to respect children's right to participate in medical treatment decisions. The Lausanne experience testifies to the possibility of changing clinical practices to implement “a less cutting, more talking” model of care and, at the same time, of developing a medical ethics “from below” to overcome the lack of ethical recommendations as it was the case until 2012 in Switzerland.
• Troisième genre et transsexualité en pays d'islam - Corinne Fortier
  Au-delà de l'importance de la binarité des genres et de leur séparation spatiale dans les pays musulmans, il existe diverses figures de « troisième genre » variables selon les pays et les époques (khuntha, mukhannath, köcek, khawal, hijra, bacha posh, burrneshë…). Si la figure de « l'efféminé » constitue une constante, la figure opposée d'une femme « masculinisée » demeure beaucoup plus rare. Récemment, les avancées médicales ont rendu possible la prise d'hormones ou/et la chirurgie de changement de sexe, et les différentes autorités juridiques de ces pays ont émis des avis juridiques distincts sur ces questions selon que les personnes concernées soient reconnues comme trans ou intersexes.

  In Beyond the importance of gender binary and gender separation in Muslim countries, some muslim societies recognize the existence of a third gender. Many terms exist in the Muslim world for these third gender persons, and they have varied through space and time (khuntha, mukhannath, köcek, khawal, hijra, bacha posh, burrneshë...). Behind these terms, social practice will be compared enriched by literary and cinematographic examples. Although these cultural realities appear different at first glance, they possess many similarities, especially regarding the figure of the « effeminate man », which is more common than the «masculinized woman». Recently, medical advances make it possible to take hormones and undergo sex change surgery. Differences of opinion between Sunnī and Shīʿī Islam with regard to transsexualism and to intersexuality will be analyzed.
• Les droits des personnes transgenres au Pakistan (2009-2019) - Jeffrey A. Redding
  On a pu assister dans la dernière décennie à une série de développements notables concernant les droits transgenres au Pakistan. On peut retracer leur origine à 2009, lorsqu'un avocat privé a déposé une plainte à la Cour suprême du Pakistan. Depuis cette plainte se sont ensuivies plusieurs années d'audiences et d'ordonnances de la Cour suprême du Pakistan à propos des droits et du bien-être des transgenres et plusieurs départements des gouvernements fédéral et provinciaux et ont été contraints d'engager un dialogue avec la Cour suprême ainsi qu'avec les activistes sociaux sur la manière dont ces gouvernements peuvent améliorer la position sociale, politique et économique des transgenres au Pakistan. Ce dialogue a permis l'adoption en 2018 d'une loi novatrice et de large portée sur la protection des droits des personnes transgenres. Cet article s'intéresse à ces développements sur les droits transgenres ainsi qu'aux échecs récents au niveau gouvernemental à faire respecter les termes de la loi de 2018.

  The past decade has witnessed a multitude of noteworthy transgender rights developments in Pakistan. The spur for these developments can be immediately traced to 2009 and a petition filed by a private attorney in the Supreme Court of Pakistan. Over the course of several years of Supreme Court hearings and orders on transgender rights and welfare resulting from this petition, several provincial and federal government departments were forced to be in dialogue with the Supreme Court and civil society activists alike on how government could improve the social, political, and economic position of transgender individuals in Pakistan. Ultimately, this dialogue contributed to the passage, in 2018, of the wide-reaching and groundbreaking Transgender Persons (Protections of Rights) Act. This article surveys the above transgender rights developments, as well as recent governmental failures to adhere to the terms of the 2018 Act.
• Trans* en Iran : jurisprudence médicale et pratiques sociales en matière de changement de sexe - Zara Saeidzadeh
  Longtemps les législateurs iraniens ont observé le silence sur la compréhension juridique des personnes trans et du changement de sexe, malgré le fait que la chirurgie de changement de sexe a été un sujet de débat au sein de la jurisprudence shi'ite islamique (shī‘a) depuis un demi-siècle. En se fondant sur la Sharī‘a, les juristes islamiques d'Iran interprètent le changement de sexe comme une opération chirurgicale transformant des hommes en femmes et des femmes en hommes ou, dans le cas des khunsa (hermaphrodites), en femme ou en homme. Dans cet article, j'explique que les sources islamiques et les dispositions du système juridique iranien relativement aux trans* sont très limitées dans la mesure où ils ne reconnaissent pas un statut juridique aux personnes trans, en dépit du fait que la chirurgie de changement de sexe est admise par les juristes. En témoigne l'emprunt de termes d'origine occidentale tels que transgendérisme et transsexualité dans les lois iraniennes. Je soutiens donc que la jurisprudence islamique n'a été capable d'envisager le changement de sexe qu'en relation avec le système médical. C'est seulement de cette manière qu'elle peut se prononcer sur la question selon la Sharī‘a. Durant la dernière décennie, les juristes en Iran ont donc étudié le changement de sexe dans la perspective de la jurisprudence médicale autrement dit le fiqh pizishkī. Il s'agit d'un domaine de recherche relativement récent dans la jurisprudence islamique shi'ite, où les juristes islamiques étudient les questions médicales nouvelles sous l'angle de la Sharī‘a. Dans leur entreprise de compréhension du changement de sexe sous l'angle de la jurisprudence médicale, les juristes islamiques se concentrent sur la chirurgie, celle-ci ayant des conséquences sociales et légales sur le statut du mariage avant et après l'opération. Je soutiens que la jurisprudence islamique en tant que source autorisée d'un savoir sur les trans* part du principe que ce terme désigne une personne qui subit une opération de changement de sexe, par opposition avec une personne homosexuelle qui n'y a pas recours. Je montre dans cet article comment l'auto-identification et la conception de leur genre par les personnes trans iraniennes ne découlent pas des perceptions médicales ou juridiques, en me fondant sur quelques-uns des 42 entretiens que j'ai menés avec des personnes trans, des chirurgiens, des militants, des avocats ainsi qu'un membre du clergé en Iran.

  Iranian legislators have been silent about the legal understanding of trans* (sexuality or gender) and sex change. Meanwhile, sex-change surgery has been debated within Shī‘a Islamic jurisprudence for about half a century ago focusing only on its legibility under Sharī‘a. As a result, Islamic jurists in Iran understand sex change as a surgical transition from men to women and women to men. In this paper, I explain that the knowledge of Islamic sources and the Iranian legal system are very limited on trans* in a sense that they have failed to recognize the legal status of trans people in society. The importing of terms like transgender and transsexuality from the Western Anglophone world to the Islamic laws is testament to this fact. Therefore, I argue that Islamic jurisprudence has only in coupling with the medical system been able to understand sex change as a subject of Islamic jurisprudence in order to adjudicate on it under Sharī‘a. Thus, over the course of the past decade, jurists in Iran have investigated sex change under medical jurisprudence or fiqh pizishkī. Medical jurisprudence is a rather new area of research within Shī‘a Islamic jurisprudence through which Islamic scholars/jurists investigate newly emerged medical issues under Sharī‘a. In their endeavour to understand sex change through medical jurisprudence, Islamic jurists focus on the surgery which has led to rulings of social and legal matters related to medical transition (e.g. marriage before and after surgery). Therefore, I maintain that Islamic jurisprudence as the authoritative source of production of episteme/knowledge on trans* assumes that trans* refers to a person who undergoes sex-change surgery in contrast with a homosexual person who does not. However, in this paper I show how Iranian trans people's self-recognition and conceptualization of their gender is not informed by either medical or jurisprudential perceptions. For the purpose of this paper, I draw on some of the 42 semi-structured interviews I have conducted with trans persons, surgeons, activists, lawyers and a cleric in Iran.
• Les Sourds sont-ils des êtres à réparer ? Entre tentative d'émancipation et mouvements d'autoréparation - Olivier Schetrit
  Si la surdité était perçue comme une déficience à réparer au plus vite à la fin du XIXe siècle, par le biais d'une oralisation institutionnalisée, l'affirmation de l'individu sourd après la seconde moitié du XXe siècle a défié ces conceptions de la normalité. L'expression artistique via l'International Visual Theatre français a contribué à accélérer ce mouvement de réveil, comme en témoignent certains de ses comédiens. L'affirmation de la surdité, grâce à la fierté de sa langue des signes a permis une reconstruction d'une identité dévalorisée et stigmatisée par le rejet sociétal. Plusieurs pièces de théâtre ont permis un exorcisme de la mémoire collective en rejouant les périodes sombres de l'histoire des sourds. Paradoxalement, la reprise de cette dernière par des entendants a créé des situations d'audisme, un amalgame de comportements ostracisants sur le « corps Sourd ». Et la réparation auditive avec les biotechnologies médicales exerce une pression sur une culture sourde originale, alors que les entendants peuvent bénéficier du Deaf Gain.

  If deafness was perceived as a deficiency to be repaired as quickly as possible at the end of the 19th century, through institutionalized oralization, the affirmation of the deaf individual after the second half of the 20th century challenged these conceptions of normality. Artistic expression through French International Visual Theatre helped to accelerate this awakening movement, as some of its actors testify. The affirmation of deafness, thanks to the pride of its sign language, has allowed a reconstruction of an identity devalued and stigmatized by societal rejection. Several plays have allowed an exorcism of the collective memory by replaying dark periods in the history of the deaf. Paradoxically, the recovery of this latter by hearing people has created situations of audism, an amalgam of ostracizing behaviors on the «Deaf body». And auditory repair with medical biotechnology is putting pressure on an original Deaf culture, while hearing people can benefit from the Deaf Gain.
• »Postface. L'arc en ciel des « corps-identités » - Anne Marie Moulin
  Le dossier coordonné par l'anthropologue Corinne Fortier dresse un panorama de la complexité des pratiques liées à l'inter et la transsexuation, et de l'évolution contemporaine du droit, confronté à l'évolution des mœurs, à travers différents pays, et un tableau des groupes et des individus désirant une reconnaissance de leurs « corps-identités ». Il associe aux transitions d'un sexe à l'autre des situations antérieurement considérées comme des handicaps sensoriels ou des mutilations iatrogènes (mastectomies dans des cas de cancers), en refusant un centrage exclusif sur le sexe et la sexualité. Le coup de force théorique du dossier dirigé par Corinne Fortier réside dans l'affirmation du droit au « corps-identité » et de l'urgence d'un assouplissement dans les injonctions, médicales et sociales à la fois, à l'endroit de personnes qui, pour des raisons différentes, non exclusivement liées au sexe, se retrouvent hors normes.

  The volume edited by the anthropologist Corinne Fortier presents a variegated picture of the complexity of contemporary legal and social practices linked to the issues of trans and intersexual orientations. Contemporary law in the field of gender has clearly evolved in the last years, although along different models according to the countries. One original feature of the volume is the integration, into a unique perspective, of bodily transformations performed in a trans or intersexual context and bodily transformations such as mastectomies performed in cases of breast cancers and such as the use of medical devices for correcting a handicap (i.e. cochlear implantation for the deaf people). The volume thus deals with the general issue of a legal and social acknowledgement of the right to distinct bodily identities, or identities rooted in their bodies, (in individuals and associations as well) when they diverge from the current medical and social standards.