Contenu du sommaire : Regards croisés sur l'évolution de la protection sociale en France depuis la fin du XIXe siècle

Cet article de synthèse, qui s'appuie notamment sur différents travaux personnels, se propose, à rebours des analyses sur l'État-providence français fondées sur le « tout assurantiel », d'aborder les différentes logiques à l'œuvre dans la construction de la protection sociale française. S'appuyant sur des recherches anciennes et plus récentes, il revient sur deux caractéristiques françaises qui se sont cristallisées au tournant du xixe et du xxe siècle : la dimension composite d'une protection sociale où se combinent différentes logiques d'organisation complémentaires de l'assurance sociale et l'existence de plusieurs niveaux d'intervention fondés sur la notion de domicile de secours qui a justifié, avec des modalités évolutives, l'interventionnisme social de la commune, des départements et de l'ensemble national.

Cette synthèse historique appréhende la protection sociale comme un tout composite, dont les différentes formes, apparues et structurées dès avant la Première Guerre mondiale, ont évolué les unes par rapport aux autres, en lien avec les transformations du corps social et du contexte politique et économique. Il s'agit de montrer comment ces formes, référées à des enjeux d'appropriation et de définition, se sont culturellement implantées et acclimatées, d'apprécier leur agencement dans la durée et de comprendre comment et pourquoi le centre de gravité de la protection sociale s'est déplacé sans remettre en cause leur diversité et leur égale pérennité. Cette approche présente l'intérêt heuristique de se démarquer d'une approche extensive de la protection sociale, des marges de la société française à la population entière, qui domine encore la réflexion scientifique. Les conditions dans lesquelles le « cœur » de la société française a organisé sa protection, dans un contexte marqué par les grandes crises du xxe siècle, sont en effet aussi éclairantes que les protections dont ses marges ont pu bénéficier. Car elles ont, en toute hypothèse, contribué à déterminer l'adhésion et l'attachement des Français à une protection sociale protéiforme, couvrant toute la population.

La création de la Sécurité sociale française en 1945 a donné lieu à des interprétations divergentes, notamment sur le sens à donner à la place faite aux représentants des syndicats ouvriers dans l'institution : s'agissait-il d'instaurer une forme de « gestion ouvrière », de promouvoir une forme limitée de « démocratie sociale », ou d'une simple concession au contexte du moment dans un pays marqué par la faiblesse traditionnelle du dialogue social ? Pour répondre à cette question, il convient d'analyser la situation du pays à la Libération et les motivations des principaux acteurs. Si les objectifs des créateurs de la Sécurité sociale ne font guère de doute, force est de constater qu'ils n'ont pas toujours été suivis d'effet et que l'instauration de la Sécurité sociale n'a pas changé en profondeur la culture des relations sociales en France. Bien plus, le conflit qui en a résulté, conjugué à la dynamique corporatiste « bismarckienne » des institutions, a rendu plus difficile l'établissement d'un consensus en matière de politique sociale, comme le montre l'exemple du débat sur la nature des cotisations sociales dans les années 1960.

Cette contribution ajoute une dimension particulière au panorama français des cultures de la protection sociale, sans doute plus discrète – car intériorisée en France – mais frappante aux yeux d'un observateur américain : la santé maternelle et infantile. Sans celle-ci, la notion même d'État-providence ne saurait en effet prévaloir : comment protéger l'individu et la société sans d'abord se préoccuper, dès sa naissance et durant sa prime enfance, de sa santé ? Or, même si cette protection, aujourd'hui passée dans les mœurs, a donné sa pleine mesure à travers le programme de PMI lancé en 1945, ses prémices sont plus anciennes, qui remontent aux tout débuts de la Troisième République, lorsque diverses forces sociales, politiques et culturelles suscitèrent les initiatives conjointes de l'État et du secteur privé, et au moment même où se développait la protection des enfants, des filles mineures et des femmes dans l'industrie. La puériculture fut, à cet égard, un vecteur majeur de l'acculturation des Françaises et des Français à une protection sociale qui cherchait confusément, c'est-à-dire sans plan d'ensemble initial, à préserver le « capital humain » de la nation « du berceau jusqu'à la tombe ». Elle souligne en creux les limites intrinsèques de l'assurance et de l'assistance : ces dernières ne peuvent réduire des risques partagés que si des politiques publiques, comme la politique d'éducation à la santé, et des personnalités œuvrant à l'articulation des actions privées et publiques (« mixed economy of welfare ») les accompagnent et leur donnent sens.

La pandémie de Covid-19 et les mesures de confinement associées ont fortement impacté la gestion institutionnelle des maladies chroniques sur le plan international. Dans le contexte français, cet article interroge l'effet différencié de la situation sanitaire selon les conditions sociales d'existence des personnes atteintes par la mucoviscidose. Notre analyse s'appuie sur le volet qualitatif d'une recherche à dimension nationale, comprenant la conduite de 28 entretiens approfondis, conduits de manière longitudinale avec 15 personnes aux profils sociaux diversifiés (âge, sexe, classe sociale) pour interroger leur expérience de la maladie et des soins pendant cette période. Les résultats montrent que les caractéristiques propres aux classes sociales ou à certaines assignations sociales (de sexe et d'âge) peuvent conduire à l'adoption de comportements différenciés et à des vécus différents sur trois domaines – l'accès à l'information sur le Covid-19, les expériences de sociabilité et la pratique d'activités physiques et sportives – ouvrant à la production, au renforcement ou à la persistance d'inégalités sociales de santé.

Incarnation du mouvement de rationalisation et de gestionnarisation de l'hôpital public, la régulation au bloc opératoire vise à assurer l'efficience du programme et à l'ajuster en fonction des imprévus. Des infirmières et aides-soignantes viennent parfois en soutien aux cadres sur ces missions. À l'appui d'observations ethnographiques et d'entretiens dans deux blocs opératoires pluridisciplinaires franciliens, cet article interroge la légitimation de ces professions dominées face à des régulations autonomes médico-chirurgicales fortes dans un contexte de difficultés systémiques. L'affirmation des régulatrices tient tout d'abord à la ressource informationnelle qu'elles incarnent, essentielle à l'hôpital-entreprise. Ensuite, leur mandat dédié, leur position spatiale d'hyper-proximité comme leurs savoirs expérientiels localisés aident au processus d'enrôlement des acteurs permettant les ajustements du programme. Leur travail émotionnel vient enfin prévenir les conflits serviciels avec les usagers et réguler les affects de cet espace fermé.

La baisse de la densité médicale de médecins actifs de moins de 70 ans attendue au cours des trois prochaines années nourrit des inquiétudes légitimes parmi les acteurs du système de santé, au premier rang desquels les patients. La liberté d'installation des médecins sur le territoire français produit des inégalités d'accès aux soins mais génère également des défaillances systémiques du système de soins conduisant à des dépenses de santé en excès dans les zones sur-denses en médecins et à une qualité des soins altérée dans les zones sous-denses. Cette situation caractérise typiquement ce que les économistes nomment une « défaillance de marché », c'est-à-dire une incapacité des acteurs du marché des soins à atteindre seuls un équilibre optimal économiquement (efficient), socialement désirable mais aussi conforme aux promesses de l'État-providence. Sur la base de la littérature économique, cet article a pour objet, d'une part, de justifier une intervention accrue et rapide des pouvoirs publics en matière de lutte contre les déserts médicaux, d'autre part d'interroger l'efficacité des mécanismes d'incitation monétaires ou non monétaires mobilisés ou à actionner.

Dans un contexte de forte pénurie médicale et d'inégal accès aux soins des populations sur certains territoires, les médecins généralistes sont incités à exercer dans les zones désertifiées. Cet article analyse la perception qu'ont les jeunes médecins généralistes de la désertification en lien avec la formation médicale et les motivations à l'installation. Malgré les incitations des politiques publiques régionales et locales de santé, le recueil qualitatif révèle que l'exercice, voire l'installation dans des zones désertifiées où les besoins de soins sont importants ne sont pas sans arbitrages professionnels et personnels de la part des jeunes médecins. Toutefois, derrière un discours convenu et stéréotypé, se repèrent des déterminants à l'installation qui ouvrent la voie à des orientations possibles, notamment en milieu rural.