Contenu du sommaire : Réformes et régulation des systèmes de santé en Europe

Dans les pays de l'OCDE, les dépenses de santé continuent d'augmenter et représentent désormais, en moyenne, près de 9 % du PIB. Le coût élevé des systèmes de santé et le poids qu'ils représentent pour les finances publiques ont placé leur soutenabilité financière au cœur des priorités des pouvoirs publics. Les progrès des techniques médicales, le vieillissement de la population et l'accroissement de ses exigences vis-à-vis du système de santé sont autant de facteurs qui ont entraîné la hausse des dépenses observée ces dernières années.S'appuyant sur des données relatives aux trente pays membres de l'OCDE, les auteurs examinent les grandes caractéristiques de l'évolution des dépenses de ces dernières décennies, en effectuant une comparaison entre les pays de l'OCDE. Ils analysent d'abord la croissance des dépenses par rapport à celle de l'activité économique avant de s'intéresser aux différents mécanismes de financement en place au sein de la zone OCDE. Ils comparent ensuite la ventilation des dépenses par biens et services dans les différents pays, en accordant une attention particulière à la France.

Cet article passe en revue les principaux modes de régulation des systèmes de santé en Europe et dans les pays riches. Cette régulation vise à concilier quatre objectifs contradictoires : obtenir la meilleure qualité possible pour une dépense contenue, en assurant une distribution équitable et en encourageant l'innovation. L'équité est souvent considérée comme hors champ ; seuls les pays à allocation descendante de ressources en font un problème de régulation à part entière. Mais l'essentiel de la régulation s'intéresse à la conciliation qualité-coût total. Deux approches peuvent être distinguées : l'une traite les producteurs comme des facteurs de production sous la conduite du régulateur, l'autre traite au contraire les producteurs comme des offreurs sur un marché et incite ceux-ci à se conduire de façon optimale pour soigner au mieux sans dépenser trop. Le marché peut être soit stimulé par un planificateur central soit réellement instauré en laissant les acheteurs – les patients (qui ne sont pas toujours bien placés pour cela) – choisir les producteurs offrant la meilleure qualité au meilleur prix. La régulation par le marché doit donc inventer des acteurs intermédiaires entre consommateurs finals et producteurs. Les arguments (contradictoires) justifiant les différents types d'intervention du régulateur en matière d'innovation sont enfin listés.

Cet article décrit les paniers et catalogues de soins définis dans neuf États membres de l'Union européenne (Danemark, France, Allemagne, Hongrie, Italie, Pays-Bas, Pologne, Espagne et Angleterre). Bien que tous les pays étudiés disposent d'un panier de soins relativement exhaustif, le degré de précision des catalogues varie d'un pays à l'autre et, au sein d'un même pays, d'un domaine de soins à l'autre. Actuellement, différents catalogues ou substituts de catalogues – systèmes de rémunération, recommandations de pratique clinique, conventions médicales – sont en place et une harmonisation européenne des paniers de soins ne semble pas envisageable à court ou moyen terme. Toutefois, il serait bon d'ouvrir un débat public sur la nécessité de définir un panier européen minimum. Enfin, il est indispensable de s'entendre le plus rapidement possible sur une classification commune pour décrire les différences existant entre les paniers de soins.

La régulation de la demande de soins non programmés suscite actuellement, dans la plupart des pays d'Europe, des réflexions, voire des réformes d'ampleur qui visent à prendre en compte les évolutions des modes d'exercice des médecins et à atténuer certains des dysfonctionnements des systèmes actuels de permanence des soins. L'objet de cette contribution est de s'interroger sur une éventuelle convergence des modèles alternatifs de régulation de la demande dans quelques-uns des pays retenus. L'article présente, d'une part, les caractéristiques et les limites des modèles traditionnels d'organisation de la permanence des soins et, d'autre part, les nouvelles formes de régulation de la demande de soins non programmés. Un modèle commun semble ainsi se dessiner, sous la forme d'un centre unique d'appels ; l'émergence de ce modèle est non seulement soutenue par les nouvelles technologies de l'information et de la communication, mais aussi par la capacité des systèmes de santé à concevoir de nouveaux rôles professionnels, à responsabiliser la demande de soins et à confronter régulièrement son fonctionnement à une évaluation économique.

Dans tous les pays européens, la préoccupation au cœur des réformes des soins de premier recours est celle d'une meilleure adéquation entre offre et demande afin de rationaliser, voire d'améliorer l'accès. La densité médicale, sa répartition géographique et la productivité des médecins généralistes, qui voient leur rôle en qualité d'orienteurs des soins renforcé, constituent des critères clés pour orienter les politiques de régulation de l'offre.Cet article dresse un état des lieux de l'organisation actuelle de l'offre de soins des médecins généralistes dans quelques pays d'Europe, à savoir l'Allemagne, l'Espagne, la France, l'Italie, le Royaume-Uni et la Suède. Trois principaux aspects de l'organisation des systèmes d'accès aux soins de premier recours sont présentés successivement : la répartition géographique des médecins, les règles d'accès aux soins et les règles de paiement des médecins généralistes.

Les systèmes de santé qui se sont développés dans l'UE partagent des valeurs et des principes communs qui fondent le « modèle social européen ». Ils sont structurés sur une logique de solidarité bismarckienne ou bévéridgienne et couvre l'ensemble de la population. Depuis deux décennies, ils sont confrontés à une forte croissance des dépenses de santé, compte tenu de l'évolution des pratiques médicales, de plus en plus onéreuses, de l'accroissement de la demande de soins et du vieillissement démographique. En adoptant des mesures de maîtrise des dépenses, les États ont alourdi la participation aux frais des patients, accroissant, en conséquence, la nécessité de recourir aux assurances complémentaires, soit pour couvrir « les restes à charges », soit pour accéder à des soins privés. Nonobstant, l'assurance maladie privée ne remplit qu'une fonction secondaire. L'étendue de la protection obligatoire et la façon dont elle est organisée déterminent fondamentalement la demande et les formes de protection privée. Généralement, celle-ci se développe principalement sur les espaces lacunaires de la couverture sociale. Les acteurs commerciaux et non marchands ont traditionnellement opéré sur des segments de marché différents. Cependant, l'élargissement du champ et le processus d'intégration européenne ont modifié leurs stratégies. Des tensions ont vu le jour et des conflits se sont développés. Un besoin de régulation se fait ressentir. Le niveau communautaire semble le seul apte à entreprendre cette tâche à l'heure où s'échafaude, dans plusieurs États membres, le scénario d'une protection à trois étages dans un contexte de fragmentation de la protection sociale.

La mise en œuvre est souvent négligée dans les analyses comparatives de la régulation des dépenses de santé. La prise en compte de cette dimension réintroduit la diversité nationale des trajectoires de réformes, alors que les approches centrées sur les modèles institutionnels et les données financières en estompent les différences, mettant l'accent sur les transferts internationaux d'idées et les contraintes économiques communes. La comparaison présentée ici, de la mise en œuvre de la régulation des dépenses de santé dans les pays d'inspiration bismarckienne (Allemagne, France, Pays-Bas, Espagne), montre une capacité inégale à réaliser le changement, variant en fonction du système d'acteurs et notamment des rapports entre l'État et l'assurance maladie. L'analyse s'attache également aux réformes de structures, visant à modifier l'architecture d'origine au profit de nouveaux opérateurs, qui diffèrent des réformes de gestion, cherchant à s'affranchir d'une administration opaque et à promouvoir une approche médico-économique liant rigueur managériale et qualité médicale. Enfin, trois niveaux sont distingués dans la conduite des réformes requérant, chacun, des conditions spécifiques de mise en œuvre : le niveau de l'arbitrage politique entre l'économique et le social, celui du retrait de l'État au profit d'une régionalisation ou d'une privatisation de la gestion des systèmes, celui enfin de l'introduction de nouveaux schémas de management médico-économique.

En Allemagne, la fourniture des soins est assurée grâce à la coopération (régulée par la puissance publique) d'une multitude de caisses d'assurance maladie à but non lucratif et de divers offreurs, avec lesquels les caisses entretiennent des relations contractuelles. Le système allemand, d'inspiration bismarckienne, est financé selon le principe de la répartition par des cotisations sociales payées par les employeurs et les salariés – ce mode d'organisation institutionnelle a toutefois récemment été mis en question. Par ailleurs, l'organisation administrative du système de santé allemand se caractérise par l'introduction (récente) de la gouvernance concurrentielle. Cet article examine l'évolution du financement de la santé et des structures de gouvernance. Il avance que le système de financement a changé de manière parcellaire, tandis que les structures de gouvernance ont subi une transformation plus radicale. Le débat actuel sur la réforme de santé confirme cette tendance : malgré d'ambitieuses propositions de réforme du mode de financement de la santé, le système traditionnel tend à perdurer, tandis que les structures de gouvernance évoluent, intrinsèquement, vers un accroissement de la concurrence entre les différents organismes d'assurance. Le système de santé suit donc une évolution contradictoire, faite de stabilité institutionnelle et d'un début de libéralisation – qui s'accompagne d'un processus rampant de différenciation de l'offre de soins et, probablement, d'une aggravation des inégalités sociales.

La réforme du système de santé néerlandais, mise en œuvre en 2006, se fonde sur l'introduction de mécanismes concurrentiels au sein du compartiment soins courants. Depuis le 1er janvier, la distinction entre caisses maladie publiques et assurances privées a été supprimée et l'assurance privatisée. Les Néerlandais choisissent librement leur assureur santé et paient une prime qui n'est plus corrélée au revenu, mais varie selon les assureurs et la police choisie. Conscients des problèmes posés par un dispositif qui pourrait permettre aux assureurs santé de pratiquer une sélection des risques, les pouvoirs publics ont mis en place diverses mesures destinées à équilibrer les rapports entre les différents acteurs : système de péréquation du risque, panier de biens standard assuré, obligation d'assurance pour tous, interdiction de différencier les primes en fonction du risque.De nombreuses questions demeurent toutefois : l'efficacité des mesures fiscales prises pour compenser les effets anti-redistributifs d'une prime forfaitaire qui pèse davantage sur les plus pauvres, la qualité de l'information à destination des assurés pour leur permettre de faire un choix éclairé, l'effectivité de la transformation des assureurs en opérateurs de soins capables de négocier avec les professionnels non seulement sur les tarifs, mais aussi sur la qualité.

Le système suisse d'assurance maladie se situe à mi-chemin entre une assurance sociale et une assurance privée. L'assurance est obligatoire et gérée par une pluralité de caisses maladies privées sans but lucratif, qui sont formellement en concurrence et offrent un panier identique de prestations.La prime de l'assurance est indépendante du revenu et varie en fonction du canton de résidence de l'assuré et du risque moyen de la clientèle de l'assureur (community rating). Le modèle offre au citoyen-assuré une totale liberté de choix du fournisseur de prestations et de l'assureur à l'intérieur du canton de résidence. Les assureurs peuvent offrir des produits qui limitent la liberté de choix du fournisseur de soins moyennant un rabais sur le prix de l'assurance.Un bilan sur le rôle régulateur de ce modèle complexe d'assurance, qui représente un compromis entre mécanismes de marché et régulation étatique et soumis à un système de financement dégressif par rapport au revenu, montre que l'objectif de l'équité d'accès aux soins a été largement atteint contrairement à l'objectif de maîtrise de la croissance des coûts. Des réformes majeures du système sont en discussion au Parlement, mais leur succès risque d'être remis en question par les clivages entre les objectifs des principales parties prenantes (stakeholders) et par le fédéralisme et la démocratie directe qui caractérisent le paysage constitutionnel de la Suisse.

Cet article porte sur la régulation financière du système de santé en Angleterre. Après un rapide historique, il présente la structure institutionnelle actuelle avant de s'intéresser aux instruments de régulation et à l'organisation financière du système. Pour conclure, il propose une analyse critique de certaines des réformes en cours, en soulignant que l'Angleterre peut être une source d'inspiration pour d'autres pays cherchant à réformer leur système de santé. Toutefois, le système de santé anglais traverse actuellement une période de fortes turbulences, de nombreux éléments de son mode de financement étant en cours de redéfinition. Ces transformations rendant l'évaluation de l'impact des réformes difficile, nombre des conclusions présentées ont inévitablement un caractère hypothétique.

Cet article décrit l'évolution récente du service national de santé italien, en s'attachant en particulier aux changements introduits par les réformes adoptées à la fin des années quatre-vingt-dix. En renforçant le rôle des gouvernements régionaux, elles ont en effet profondément modifié la répartition des pouvoirs entre les niveaux central et régional de gouvernement. L'auteur met en évidence la différence entre l'approche coopérative des gouvernements de centre-gauche qui sont à l'origine de la législation sur la décentralisation et l'approche conflictuelle qui caractérise la majorité de centre-droite arrivée au pouvoir par la suite. Compte tenu du rôle majeur qu'a joué le financement de la santé dans les différends entre le gouvernement national et les régions, elle présente la logique qui sous-tend la législation sur le fédéralisme fiscal et sa mise en œuvre, et compare l'ampleur et la qualité de l'offre de soins dans les différentes parties de l'Italie. Ainsi, elle montre que les régions du Nord et du Centre continuent d'offrir un niveau de soins plus élevé que celles du Sud, ce qui a pour effet d'inciter de nombreux patients vivant dans les régions sous-équipées du Sud à se faire hospitaliser dans le Nord. La dernière partie de l'article est précisément consacrée à cet aspect : des conflits pourraient surgir entre les régions et venir compliquer encore la situation, notamment à la suite de la réforme constitutionnelle approuvée par la majorité de centre-droite juste avant la fin de la législature.

Cet article passe en revue soixante années de réformes du système de santé portugais. Les principales réformes ont été engagées après la Révolution de 1974. Jusqu'à la fin des années quatre-vingt, le Service national de santé est resté très centralisé. Puis, à partir des années quatre-vingt-dix, un certain nombre de mesures témoignent de l'intérêt porté à la décentralisation : instauration des autorités sanitaires régionales, création de marchés internes de la santé et d'agences de contractualisation, séparation entre les fonctions d'acheteur et d'offreur, tentatives d'introduction de méthodes de gestion issues du monde de l'entreprise, mise en place de services de proximité, intégration verticale (locale) et création de réseaux régionaux d'établissements. Dans le cadre de ce processus de décentralisation, la politique de santé a continué de relever de l'État – y compris sur le plan fiscal et financier –, tandis que la fourniture des soins a été de plus en plus décentralisée. Cette décentralisation de l'offre de soins a obéi essentiellement à deux logiques : la dévolution et la déconcentration. Des tentatives de privatisation ont également eu lieu, mais ont entraîné une recentralisation.Au Portugal, la recherche d'un modèle de décentralisation s'est donc traduite par une redéfinition continuelle de la place qu'occupent respectivement les niveaux central et sub-national dans le processus décisionnel. Il est peu vraisemblable que l'on assiste à un ample mouvement de décentralisation au Portugal dans un avenir proche.

Dans les pays occidentaux, la réforme du système de santé est devenue une quête incessante qui met en concurrence une multitude de stratégies visant à ce que le système fonctionne mieux. Bien que chercheurs et analystes spécialistes de la politique de santé concentrent leur attention sur les solutions destinées à améliorer le fonctionnement des systèmes de soins (médecine basée sur des faits-EBM–, technologies de l'information par exemple) ou à le transformer (définition de priorités, concurrence régulée), dans la pratique, les réformes qui continuent d'occuper le devant de la scène sont celles qui ont vocation à assurer la viabilité financière du système de santé en trouvant des recettes supplémentaires. C'est finalement à une discipline traditionnelle, en l'occurrence la finance publique, qu'il faut redonner une place dans les débats sur la réforme de la santé.