Contenu du sommaire : Dynamiques professionnelles dans le champ de la santé

Genre et professions de santé

• La féminisation des professions de santé en France : données de cadrage - Bessière Sabine p. 17-33
  Dans le domaine de la santé, les femmes sont très largement majoritaires en 2003, et représentent trois quarts des professionnels exerçant dans le secteur. Mais la féminisation, traditionnellement forte dans la plupart de ces métiers, s'amplifie, les femmes étant de plus en plus nombreuses parmi les jeunes diplômés des professions médicales et paramédicales. Le phénomène est particulièrement observable pour celles jusqu'à présent exercées le plus souvent par des hommes, comme la médecine, la chirurgie dentaire ou la kinésithérapie. Si l'accès aux professions traditionnellement masculines est aujourd'hui plus facile aux femmes, elles y occupent plus fréquemment des postes moins valorisants. Dans de rares professions, comme les agents de service hospitaliers, les aides-soignants, les orthoptistes et les pédicures-podologues, la proportion de femmes se réduit au contraire légèrement au fil des années.

  In the area of health, women were in a large majority in 2003, representing three-quarters of professionals operating in the sector. While feminization has traditionally been strong in most of the relevant professions, it continues to progress, and women are increasingly numerous among young graduates in medical and paramedical professions. The phenomenon is particularly in evidence in professions hitherto practised mainly be men, such as medicine, dentistry and physiotherapy. However, while women now have easier access to traditionally male professions, they are more likely to hold lower-status positions. In certain rare professions, such as hospital auxiliaries, nursing assistants, eye therapists and foot specialists, the proportion of women has, on the contrary, declined slightly over time.
• Femmes en médecine : vers un nouveau partage des professions ? - Hardy-Dubernet Anne-Chantal p. 35-58
  Si les femmes représentent un peu plus du tiers des médecins en activité, elles représentent aujourd'hui les deux tiers des étudiants en premier cycle des études médicales. Quels sont les facteurs explicatifs de cette évolution et quelles sont les transformations qu'elle annonce ? À partir d'enquêtes réalisées auprès de médecins et d'étudiants de différentes générations, le texte montre, dans un premier temps, que ce ne sont pas les études de médecine qui favorisent la « réussite des filles ». Celles-ci leur sont plutôt défavorables, mais les discriminations dont elles sont l'objet n'ont pas altéré, ces trente dernières années, leur présence dans presque tous les segments de la profession. Ce mouvement trouve son explication dans des phénomènes multiples qui concernent aussi bien les femmes que les hommes. Car si les femmes adaptent les conditions d'exercice de la médecine à leur vie familiale, les hommes désertent ce métier. Les uns et les autres, en majorité issus des catégories sociales aisées, recomposent ainsi le paysage des professions intellectuelles supérieures en créant, à l'instar de ce que Georg Simmel avait pressenti, un « nouveau partage des professions ».

  While women represent slightly more than a third of practising doctors, they currently provide two-thirds of medical students at first-degree level. What explains this trend and what changes does it foreshadow? On the basis of surveys of doctors and students of various generations, the article shows first that medical study does not favour female success. Studies tend to disadvantage women, but the discrimination they face has not affected, over the last thirty years, their presence in nearly all branches of the profession. This development is explained by a wide range of phenomena affecting both men and women. While women adapt the conditions of medical practice to their family life, men are spurning the profession. Both genders, of predominantly upper middle-class origin, are thus reshaping the landscape of the higher intellectual professions by establishing, as Georg Simmel had forecast, a “new division of the professions”.
• Féminisation du corps médical et dynamiques professionnelles dans le champ de la santé - Lapeyre Nathalie, Le Feuvre Nicky p. 59-81
  Si la féminisation du corps médical est désormais un phénomène massif dans tous les pays occidentaux, elle suscite des analyses quelque peu contradictoires. La plupart des études oscillent entre une posture « universaliste », supposant que les femmes médecins adopteront, à terme, les mêmes pratiques professionnelles que les générations précédentes, composées essentiellement d'hommes et une perspective d'inspiration « essentialiste », mettant largement l'accent sur les « spécificités » de l'exercice médical au féminin. Ici, nous montrons que les femmes médecins tendent effectivement à adopter des pratiques spécifiques, notamment en matière de gestion de l'interface vie familiale et vie professionnelle. Toutefois, ces soi-disant « spécificités féminines » sont de plus en plus souvent adoptées par des médecins hommes aussi. En effet, à partir du moment où ces hommes se trouvent en couple avec des femmes diplômées qui tiennent à rentabiliser leurs études sur le marché de l'emploi, il leur est tout aussi difficile de se conformer aux principes de « l'ethos » de la disponibilité permanente à l'égard des patients qui a longtemps prévalu dans cette profession en France. Si les hommes continuent de dominer les échelons supérieurs de la profession, ils n'échappent pas pour autant aux exigences de modification de leurs rapports à l'exercice médical et à la sphère domestique et familiale. L'analyse des dynamiques professionnelles exige donc une attention particulière à la dynamique du genre comme principe d'organisation de l'exercice médical.

  While feminization of the medical profession has become a mass phenomenon in all Western countries, it is analysed in somewhat contradictory ways. Most studies hesitate between a “universalistic” approach, assuming that women doctors will, over time, adopt the same professional practices as the previous mainly male generations of doctors, and an “essentialist” perspective that puts emphasis on the “specific characteristics” of women's practice of medicine. This article shows that women doctors do indeed tend to adopt specific practices, particularly as regards management of the inter­ face between family and professional life. However, male doctors increasingly adopt such so-called “women specific” traits. Once male doctors start living with well-qualified partners who aspire to deriving benefit from their qualifications on the labour market, it is equally difficult for them to conform to the “ethos” of permanent availability for patients that was long the professional norm in France. Although men continue to dominate the higher ranks of the profession, they are also under pressure to adapt their relationship to the profession and to the domestic and family sphere. Analysis of these professional dynamics thus demands that particular attention be paid to gender dynamics as an organizing principle for medical practice.
• Entre médecins et personnel infirmier à l'hôpital public : un rapport social instable. Le cas de deux services hospitaliers - Picot Geneviève p. 83-100
  Le rapport social entre médecins et personnel infirmier à l'hôpital public s'est construit historiquement selon le modèle type du rapport de couple conjugal (les médecins sont des hommes, les infirmières sont des femmes) ou modèle de la complémentarité. Son étude actuelle met en évidence la construction de formes sociales comportant des modalités diverses. Ainsi, la féminisation de la médecine et la masculinisation des soins infirmiers ont généré différentes configurations sexuées. Cette évolution du point de vue du genre s'accompagne d'un renforcement de l'antagonisme de classe sociale entre les deux groupes professionnels. D'autres variables comme celle de l'âge ou bien encore l'opposition grande ville/province interviennent dans l'analyse. Deux modèles correspondant à deux configurations sexuées de services de soins parmi les plus répandues sont identifiés. Le premier modèle se caractérise par la mise en place d'un « gouvernement de service » et par des pratiques infirmières qui vont de l'évitement à la résistance. Le second modèle se définit par une organisation du travail flexible et par des pratiques infirmières qui se situent entre une proximité de genre et une contestation du pouvoir médical. En conclusion, ce « nouveau rap­ port social » apparaît fortement instable. Le phénomène résulte en grande partie du bouleversement de l'ordre sexué professionnel traditionnel.

  The social relationship between doctors and nurses in public hospitals developed historically according to the stereotypical conjugal relationship (doctors were men, nurses women) or the model of complementarity. Current study shows the development of social forms according to diverse modalities. Thus, the feminization of medicine and the masculinization of nursing have produced various gendered configurations. Gender change has gone along with heightened social class antagonism between the two professions. Other variables such as age or the opposition between large cities and provincial locations also intervene in the analysis. Two models are identified, which correspond to two gendered configurations of service among the most common. The first model involves “government” and nursing practices ranging from avoidance to resistance. The second is defined by flexible work organization and by nursing practices that fall between gender proximity and challenges to medical power. To conclude, the “new social relationship” seems highly unstable. This is to a large extent the result of the fundamental reshaping of the traditional gendered professional order.

Métiers et compétences

• La transmission des savoirs professionnels en médecine générale : le cas du stage chez le praticien - Bloy Géraldine p. 101-125
  L'article s'appuie sur une enquête sociologique consacrée à la formation des futurs médecins généralistes. Depuis 1997, un « stage chez le praticien » est inscrit dans le troisième cycle de médecine générale. Son ambition est de permettre aux jeunes omnipraticiens, grâce à un étayage personnalisé, de gagner du temps et de la sécurité dans leur découverte d'une pratique de médecine générale dont ils ignorent presque tout durant leur formation. Nous proposons de nous pencher sur la transmission des savoirs professionnels à cette occasion en explorant les dimensions suivantes : modalités pratiques concrètes de la transmission intergénérationnelle relativement complexes et variées dans la mesure où elles se passent pour l'essentiel sous le regard des patients dans un lieu et une culture professionnelle qui font traditionnellement la part belle au « colloque singulier » contenus transmis, eux-mêmes hétérogènes, parfois problématiques, à l'image d'une médecine générale qui s'efforce pourtant depuis quelques années, entre autres au moyen de ce stage, de se constituer en spécialité médicale à part entière et de gagner en reconnaissance institutionnelle et intellectuelle. L'article se termine sur la question de la réception de ces savoirs par les jeunes médecins concernés, qui inclut des résistances non négligeables par rapport à la forme ou au fond de la transmission ainsi que l'affirmation de projets professionnels alternatifs à la médecine générale.

  The article is based on a sociological survey of the training of future general practitioners. Since 1997, an “internship with a practitioner” is a requirement of the third cycle of general medical studies. The objective is to enable young general practitioners, with the help of personalized support, to save time and enhance security in their discovery of general medical practice, of which they remain almost entirely ignorant during their training. The article considers the transmission of professional knowledge in this setting by exploring the following dimensions:`listenonord signe="tiret"b`elemlistebpractical modes of intergenerational transmission, which are fairly complex and varied in so far as they mainly take place under the gaze of patients in a place and a professional culture that traditionally emphasize one-on­ one contact;`/elemlisteb`elemlistebthe content of the knowledge transmitted, which is itself heterogeneous, and sometimes problematic, like general practice itself, despite its attempts in recent years, through the internship among other means, to constitute itself as a fully fledged medical speciality and to gain greater institutional and intellectual recognition.`/elemlisteb`/listenonordbThe article ends with consideration of the ways in which such knowledge is received by the young doctors involved, including significant resistance to the form or content of the transmission as well as the affirmation of professional projects offering alternatives to general practice.
• Un observatoire des pratiques en médecine générale : l'expérience menée en région Provence-Alpes-Côte-d'Azur - Ventelou Bruno, Paraponaris Alain, Sebbah Rémy, Aulagnier Marielle, Protopopescu Camelia, Gourheux Jean-Claude, Verger Pierre p. 127-160
  Cet article propose un premier bilan des résultats de l'expérience menée en région PACA depuis 2002 de constitution d'un « observatoire des pratiques » des médecins libéraux : le panel MG PACA de 600 médecins généralistes. Les questions traitées sont diverses : méthodologiques : représentativité et attrition statistiques caractérisant le suivi longitudinal d'une population socio-économiques : revenus et conditions de travail des médecins ; médicales : modalités de prise en charge de certaines pathologies. Une « analyse des correspondances multiples » fait apparaître des profils de pratiques des médecins relativement marqués, particulièrement en ce qui concerne l'activité, les habitudes de prescription et l'accès à l'information médicale. Enfin, l'ambition d'un tel panel serait de constituer un dispositif pérenne d'appréhension de la profession de médecin généraliste, puis de devenir un véritable outil d'aide à la décision de politique sanitaire : en quoi consiste aujourd'hui le métier de médecin généraliste ; peut-on le faire évoluer et comment ?

  This article offers a first survey of the results of the experiment conducted in the Provence-Alpes-Côte d'Azur (PACA) region to establish an “observatory of the practices” of general practitioners based on a 600 strong panel. A range of questions are covered: methodological: representativeness and statistical decay relating to longitudinal population coverage, socio-economic: doctors' incomes and work conditions, medical: treatment options for certain pathologies. Multiple correspondence analysis shows fairly well defined profiles of medical practice, especially with respect to activity, prescription habits and access to medical information. Finally, the ambition of such a panel is to set up a permanent means to study the general practice profession, and subsequently to become a genuine decision aid for health policy: what is general practice today, and whether and why to lead it to evolve.
• Les reconfigurations du travail infirmier à l'hôpital - Acker Françoise p. 161-181
  Cet article traite des reconfigurations en cours du travail infirmier dans les services hospitaliers de court séjour, en lien avec les nouveaux modes de pilotage et de management des établissements. Ces reconfigurations du travail infirmier sont multiples. Elles s'observent dans le développement de nouveaux types de travail assurés avant et après le séjour des patients. Le travail de soins en service d'hospitalisation connaît également de nouvelles inflexions qui modifient non seulement l'importance relative des différents types de travail mais aussi la définition du travail du patient et de la place qu'on lui assigne dans l'institution. Ces reconfigurations multiformes, et les tensions qu'elles suscitent, renvoient sans doute à la double nature de la temporalité du travail infirmier : le temps-spatialisé et le temps-devenir, temps que l'organisation en place ne permet pas toujours de mobiliser de façon modulée.

  This article addresses the ongoing reconfigurations of nursing work in short stay hospital wards under new modes of hospital steering and management. Such reconfigurations take many forms. They can be observed in the development of new kinds of work, taking place before and after patients'stays. Hospital care work is also undergoing new adjustments that change not only the relative importance of the various kinds of work but also the definition of patient work and the place given to patients in the institution. These multi-faceted reconfigurations, and the tensions to which they give rise, doubtless refer to the dual temporality of nursing work: clock time and process time, which the existing organization does not always allow to mobilize in a modulated way.
• Entre profession, organisation et marché : le cas des ingénieurs biomédicaux hospitaliers - Schweyer François-Xavier, Metzger Jean-Luc p. 183-205
  Le développement de la profession d'ingénieur biomédical hospitalier (IBMH) s'inscrit dans un mouvement historique d'ampleur, celui de la modernisation de l'hôpital public. Il traduit aussi l'essor des technologies médicales et de communication dont les effets se font sentir sur la nature et l'organisation du travail hospitalier. Mais l'analyse de cette dynamique révèle aussi des blocages dus à une « impasse statutaire » et à l'élimination de la recherche et développement au profit de la seule logique gestionnaire. La reconnaissance des ingénieurs biomédicaux comme métier à part entière n'a pas abouti. La volonté d'instaurer une « troisième voie » entre les médecins et les directeurs s'est heurtée aux effets d'un statut dominé qui induit une forte dépendance par rapport aux directions hospitalières dans le cadre d'une gestion locale des emplois. Pour autant, l'observation des configurations de travail des IBMH montre des processus de coopération originaux, permettant la création de compétences collectives grâce à des apprentissages innovants. Les résultats de la recherche laissent entrevoir la possibilité d'une modernisation réelle de l'hôpital public dans le cadre d'un service public rénové.

  The development of the profession of hospital biomedical engineer is set within the large-scale historical trend of modernization of public hospitals. It also reflects the growth of medical and communication technologies which impact the nature and organization of hospital work. However, analysis of this dynamic also points to barriers related to “status locking” and to the subordination of research and development to a strictly managerial logic. Recognition of biomedical engineers as a distinct profession has not been achieved. The search for a “third way” between doctors and administrators clashed with the effects of a subordinate status that implies strong dependence on hospital executives in the context of local job management. Nonetheless, observation of the work configurations of hospital biomedical engineers highlights original cooperation processes that enable the creation of collective competences through innovative learning. The results of the research hint at the possibility of true modernization of public hospitals within the framework of a renewed public service.
• Les professionnels des services aux défunts : compétences, savoirs, qualifications - Caroly Sandrine, Rocchi Valérie, Trompette Pascale, Vinck Dominique p. 207-230
  En dépit du mouvement massif de médicalisation de la fin de vie, la prise en charge des défunts a fait l'objet d'une privatisation croissante au cours des dernières décennies. Cet article s'intéresse aux professionnels dans le champ des services aux défunts. Il propose trois éclairages successifs sur des lieux qui ont une portée heuristique pour l'analyse des dynamiques professionnelles dans ce secteur : agents de chambre mortuaire, pompes funèbres, thanatopracteurs. Il montre comment le travail social continu de structuration professionnelle de ces métiers témoigne d'enjeux multiples : la configuration des territoires de compétence, la gestion des frontières aux interfaces avec les soignants et les acteurs religieux, le développement de nouveaux champs de compétence, la construction de la qualification comme garantie de la qualité de la prestation, la conquête d'une autonomie ou encore de la construction d'une légitimité sociale.

  Despite the general trend towards the medicalization of the end-of-life, the handling of the deceased has been increasingly privatized in recent decades. This article deals with professionals in the area of funeral services. It offers three successive perspectives on points that are of heuristic value for analysis of professional dynamics in this sector: morgue attendants, under­ takers, and embalmer. It shows how the ongoing social work of these jobs structured professionally show to numerous issues: the development of skills, the development of new fields of competence, the construction of qualification as a guarantee of service quality, the achievement of autonomy and the construction of social legitimacy.

Nouvelles organisations, nouvelles légitimités professionnelles

• La coordination dans les réseaux de santé : entre logiques gestionnaires et dynamiques professionnelles - Robelet Magali, Serré Marina, Bourgueil Yann p. 231-260
  Cet article cherche à renouveler l'analyse des dynamiques professionnelles dans le champ de la santé en appréhendant celles-ci dans leurs interactions avec les logiques portées par les acteurs gestionnaires (au sens de financeurs et/ou régulateurs). Ces interactions y sont abordées à travers la question de la coordination dans les réseaux de santé et, plus précisément, celle de l'injonction à mettre en place un mode particulier de coordination : une coordination formalisée. Trois points sont développés pour aborder cette question : la définition à un niveau national d'un cadre politique et institutionnel à la coordination ; l'impact des impératifs gestionnaires sur les mises en forme de la coordination observées sur nos terrains d'étude ; et le marché du travail et les carrières émergeant autour de la coordination.

  This article proposes to renew analysis of professional dynamics in the health field by considering them in terms of their interaction with the logics promoted by regulatory (insurance funds and/or state) bodies. Interaction is addressed by looking at the issue of coordination in health networks with specific reference to the call to implement the specific model of formalized coordination. Three points are covered in relation to these issues: the national definition of an institutional and political framework for coordination; the impact of managerial requirements on the forms of coordination observable in the field; along with the job market and careers that are emerging in relation to coordination.
• Information médicale des malades et des proches par des non-soignants à l'Institut Gustave-Roussy : expérimentation, évaluation et logiques de formation - Compagnon Claire, Festa Anne, Amiel Philippe p. 261-270
  Dans la foulée des mouvements de patients et de la loi du 4 mars 2002, des dispositifs innovants de relation avec les usagers du système de santé ont émergé, conduits par des non-soignants et incorporant des fonctions d'information sur les maladies et les traitements. Ce type d'information médicale se distingue nettement à la fois de la consultation médicale et de l'éducation des patients. Les Espaces de rencontre et d'information (ERI), développés à l'initiative de la Ligue contre le cancer, de l'Institut Gustave-Roussy (Villejuif) et de Sanofi-Aventis, constituent des dispositifs de cette nature. L'évaluation de l'ERI pilote de Villejuif a conduit à une réflexion sur les qualifications des animateurs non soignants de points d'information en santé et à la mise en place, à l'université Paris 8, d'une formation universitaire supérieure à l'information et à la médiation en santé. On suggère que la démarche de professionnalisation de l'activité d'information médicale par des non-soignants fournit un exemple utile dans la perspective du développement des nouveaux métiers de relation que l'évolution du système de santé appelle.

  In the aftermath of patient mobilization and of the Law of March 4 2002 on patients'rights, innovative procedures for relations with users of the health system have emerged, which are conducted by non-medical personnel and include the function of informing about illness and treatment. This kind of medical information is clearly distinct both from medical consultation and from patient education. The Meeting and Information Spaces [Espaces de rencontre et d'information – ERI] developed at the initiative of the Anti-Cancer Leagues, of the Institut Gustave-Roussy (in the specialized cancer facility at Villejuif), and of the pharmaceutical company Sanofi-Aventis, are an example of such an approach. Evaluation of the pilot ERI in Villejuif has led to reflection on the qualifications of the non-medical staff responsible for health information points and to establishment at the University of Paris-8 of a specialized university course in health information and mediation. We suggest that the attempt to professionalize medical information provided by non-medical personnel provides a useful example in terms of the development of new relational professions that are called for by the evolution of the health system.
• Autorisation d'exercice et contrôle disciplinaire de la pratique médicale aux États-Unis. Quelle protection pour le public ? - Horowitz Ruth p. 271-301
  Vers la fin du XIXe siècle, les états américains se dotaient de conseils de médecins chargés de l'attribution des autorisations d'exercice, ainsi que de la régulation disciplinaire de la pratique médicale. Un siècle plus tard, l'autonomie de ces organismes professionnels était mise en question, de manière parfois spectaculaire, par l'introduction de membres civils ou administratifs en leur sein, ainsi que par un recours croissant aux voies légales dans le traitement des affaires disciplinaires. Cet article examine l'effet de ces transformations sur le contrôle de la profession en général, ainsi que sur le traitement des cas disciplinaires particuliers. La réflexion repose sur un travail d'observation participante sur le « terrain » de quatre conseils de médecins. Deux questions sont plus particulièrement abordées ici. D'une part, dans quelle mesure les conseils de médecins ont-ils été « contaminés » par des considérations légales et d'intérêt public ? D'autre part, quelles conditions peuvent permettre une participation plus large du public aux débats relatifs à la pratique médicale ? Il s'agit notamment de se demander dans quelle mesure l'expertise du médecin tend à s'imposer au jugement des « non-professionnels » au sein des conseils, limitant ainsi apriori l'autonomie de ces derniers. L'ambiguïté des rôles de chacun, ainsi qu'un certain degré de cooptation ne préviennent-ils pas une inclusion efficace des membres « civils » dans un débat qui devrait être citoyen ? Cet article défend la thèse que les conseils médicaux dans lesquels domine l'approche légale offrent plus d'opportunités de participation aux non-spécialistes que les conseils à dominante médicale.

  State legislatures in the United States created medical boards in the late 19th Century charging their members with the responsibility to license and discipline physicians. Toward the end of the 20th Century, the medically dominated decision-making processes were contested by increases in legal procedures on some boards and non-physician representatives. This paper explores how the changes in medical boards have influenced the disciplinary decision-making processes. The findings are based on participant observation of four boards and suggests answers to two questions: to what extent have law and the public interest penetrated board activities and under what conditions can public members have a greater voice in the disciplinary process? Does the professional expertise of physicians, blind public members to making independent assessments of cases? To what extent does role ambiguity and cooptation keep non-physicians from actively participating? The core of this paper explores, when either law or medicine dominates, the situations for participation of public members. The argument is made that law dominated boards provide more situations for public members to participate than medically dominated boards.
• Le contrôle des pratiques médicales en France - Chauchard Jean-Pierre p. 303-306

• Notes de lecture - p. 307-315