Contenu du sommaire : Dossier thématique - Fixer le prix des médicaments : enjeux, outils, défis et prospective

Le thème du « juste prix » du médicament revient fréquemment dans le débat public sur les prix du médicament sans que cette notion ne soit clairement définie. Selon une opinion répandue elle relèverait de conceptions morales, philosophiques, politiques, étrangères au corpus théorique de la science économique, exclusivement vouée à la détermination des prix « efficients ». Toutefois cette conception apparaît restrictive. Les questions éthiques et morales ont toujours été présentes dans la pensée des économistes qui se sont prononcés – directement ou indirectement – sur ce pourrait être un « juste prix » d'un point de vue économique. C'est ce que nous rappelons dans cet article. En fait, l'analyse historique révèle non pas une mais trois conceptions différentes du « juste prix » que nous qualifierons respectivement de déontologique, essentialiste et contractualiste. La première définit le juste prix comme un prix de marché sans fraude ; la seconde comme un prix exprimant une valeur intrinsèque dissimulée dans les biens ; la troisième comme un prix résultant d'une procédure de détermination « équitable ». Si cette multiplicité des définitions ne peut conduire à qualifier cette notion de « scientifique », elle met en valeur des dimensions permettant de rendre les prix plus « justes » comme l'approfondissement de la définition et de la mesure de la valeur thérapeutique et l'amélioration de l'efficacité des procédures institutionnelles de négociation des prix.

Depuis la perspective d'une association de patients, cet article analyse l'histoire des mobilisations des associations de lutte contre le VIH pour l'accès aux innovations thérapeutiques en France. L'article propose une étude critique et chronologique de l'évolution de cet activisme et des relations entre associations et industrie pharmaceutique. Des années 1980 aux années 2000, l'impératif de l'accès précoce à des traitements de qualité l'emporte sur la préoccupation du prix. Celle-ci se pose alors avant tout au Sud où les prix constituent une barrière à l'accès aux traitements. En 2014, l'arrivée d'un nouveau traitement contre l'hépatite C propulse la question des prix des médicaments au Nord. Les associations se mobilisent à partir de l'expertise développée au Sud en matière de propriété intellectuelle. Ce combat contre les prix comme barrière à l'accès transforme les mobilisations des associations, les incite à investir de nouveaux champs d'expertise et à revendiquer une meilleure représentation au sein de certaines instances.

Cet article présente les différents aspects de la détermination du prix des médicaments remboursables en France. Nous abordons la manière dont les prix des médicaments sont fixés selon le statut du médicament, en ville (princeps et génériques) et à l'hôpital (liste de rétrocession et liste en sus). Les enjeux de la fixation du prix et les évolutions récentes sont abordés, ainsi que le rôle des institutions concernées telles que le Comité économique des produits de santé (CEPS) et la Haute Autorité de santé (HAS).

Les procédures d'accès précoce à l'innovation rendent possible l'accès aux médicaments qui n'ont pas encore obtenu leur autorisation de mise sur le marché (AMM) à une population prédéfinie de patients. Dans le cadre réglementaire français, sous ce régime appelé « Autorisation Temporaire d'Utilisation » (ATU), les prix ne sont pas réglementés : ils sont librement fixés par le laboratoire pharmaceutique, ce qui contraste avec le système des prix administrés en vigueur pour les médicaments remboursés. Cette étude contribue à la littérature peu abondante sur le sujet en analysant le régime d'ATU depuis sa mise en œuvre en 1994 jusqu'en 2016. Cette longue période permet de documenter et de décrire le régime des ATU et son impact sur les prix. Nous analysons la différence de prix entre le prix librement établi sous ATU et le prix post AMM, après négociation avec le Comité Économique des Produits de Santé (CEPS). Notre principal résultat montre qu'après la réforme réglementaire de 2007 qui a contraint, le cas échéant, les laboratoires pharmaceutiques à rembourser la différence entre le prix ATU et le prix post AMM, les prix post AMM négociés par le CEPS sont plus souvent inférieurs aux prix ATU. Plusieurs interprétations, non exclusives les unes des autres, peuvent être avancées pour expliquer ce résultat. Celui-ci peut signifier que la réforme a renforcé le pouvoir de négociation du CEPS. Il peut aussi signifier que le remboursement du trop-perçu pendant la période d'ATU ne constitue pas une incitation suffisante pour que les laboratoires modèrent véritablement leurs prix ATU. Enfin, il se peut qu'indépendamment de la réforme, les laboratoires surestiment depuis quelques années la valeur thérapeutique de leurs médicaments.

L'article étudie les évolutions de la fixation du prix des médicaments par l'État en France depuis 1948. Si les objectifs de cette politique sont restés les mêmes depuis 70 ans (assurer l'accès des patients à des traitements de qualité, sans grever les comptes de l'Assurance maladie ni compromettre le développement de l'industrie), ses modalités concrètes ont de leur côté fortement évolué, passant d'une administration unilatérale des prix par l'État à une co-régulation du marché des médicaments. Cette transformation a amené les représentants de l'État et de l'Assurance maladie (le Comité économique des produits de santé) à composer avec un nombre croissant d'acteurs (industriels, experts indépendants, professionnels de santé mais aussi politiques pratiquées dans d'autres pays). Pour autant, elle n'a pas conduit à un retrait de l'État : au contraire, la portée de la régulation s'est étendue à l'ensemble des acteurs et des dispositifs déterminant les dépenses de médicaments remboursés.

La Commission de la transparence (CT), cette instance médico-administrative chargée de se prononcer sur l'opportunité d'une prise en charge des médicaments par l'Assurance maladie, a peu été étudiée en dépit du rôle éminent qu'elle joue dans le fonctionnement du système de santé. Nous proposons d'en écrire l'histoire du point de vue de sa logique interne de fonctionnement, de ses missions et de ses outils d'analyse. Créée en 1980, 35 ans après la Sécurité sociale, elle s'est inscrite dans une continuité doctrinale en matière d'accès au marché des médicaments, inspirée et défendue par l'État. Elle s'efforcera d'y rester fidèle, en dépit des réformes auxquelles elle a été constamment soumise. Cet historique éclaire les débats actuels sur la place de la Commission et sur la pertinence de ses concepts de « service médical rendu » ou « d'amélioration du service médical rendu ». La question se pose, en outre, de savoir si les ajustements empiriques, respectueux des principes fondateurs, auxquels l'État a dû procéder pour adapter la CT à de nouvelles donnes scientifiques, sociales et économiques seront toujours possibles dans l'avenir. Des réformes plus doctrinales ne s'imposeront-elles pas, bousculant des principes fermement établis comme le caractère national des procédures d'accès au marché ou la séparation de l'évaluation médicale et de l'évaluation économique ?

Aucun accord ne peut prétendre déterminer les prix des médicaments innovants onéreux sur une base scientifique exclusive ou dominante. Ces prix relèvent de ce fait de difficiles négociations commerciales, multifactorielles. Dans un contexte international d'inflation continue et de désarroi des décideurs, les accords se diversifient, les prix publics voient leur justification évoluer et perdent leur signification, au prix de délais d'accès insupportables, voire d'une rupture de dialogue entre acheteurs et producteurs. Entre ces derniers, un contrat de partage de risques économiques peut parfois être justifié pour motiver le co-développement d'une technologie et/ou une transformation organisationnelle sur notre territoire national. Mais pour les contrats d'achat-vente qui ne recouvrent pas cet objet, la garantie commerciale de résultats définis par avance à l'échelle individuelle ou populationnelle nous semble une voie raisonnable, et l'approche dite value-based pricing inappropriée.

L'objet de cette contribution est de revenir sur le rôle théorique de l'évaluation économique des médicaments innovants dans le cadre d'une régulation du marché des médicaments fondée sur une protection par brevet des innovations. Après un rappel sur les mécanismes incitatifs d'une régulation d'un marché par brevet, le rôle de l'évaluation économique dans ce cadre de régulation est précisé. Le contexte spécifique de la fixation du prix du médicament en France et la place qu'y trouve l'évaluation économique sont étudiés dans un dernier temps.

Depuis 2012, la négociation sur le prix des médicaments innovants entre l'État et les industriels prend en compte un « avis sur l'efficience » émis par une commission de la Haute Autorité de santé. Cette nouvelle procédure mobilise des savoirs économiques, dont l'introduction n'a rien d'évident dans le contexte institutionnel français, traditionnellement rétif à l'usage de l'économie. À partir d'une enquête sociologique conduite auprès des services et de la Commission d'évaluation économique de la HAS, cet article analyse la façon dont le calcul coûts-résultats a été introduit dans la fixation des prix des médicaments, en insistant sur le travail opéré par les économistes de la HAS sur les méthodes et les procédures d'évaluation économique. Ces dernières se caractérisent par un degré accru de formalisation. Il pointe aussi les effets institutionnels de l'introduction des avis d'efficience, qui rapprochent des acteurs ayant jusqu'alors travaillé de manière largement séparée, sans pour autant ouvrir publiquement les débats relatifs aux prix des médicaments.

En vingt ans, NICE (National Institute for Clinical Excellence) s'est imposé comme une agence de référence internationale en matière d'évaluation médico-économique. Créée en 1999, l'agence a conservé deux spécificités : le caractère central des analyses coûts-résultats dans ses travaux, et une expertise en matière de médicament. NICE a conquis une capacité administrative dans des contextes débattus, sur lesquels les industriels se sont efforcés d'exercer une influence récurrente, comme l'illustre l'analyse sociologique du cas de l'interféron bêta dans le traitement de la sclérose en plaques. L'introduction du médicament à un prix élevé en 1995, dans un contexte de réorganisation du système de soins, accompagne la création d'une agence nationale. Mais des stratégies de contournement mises en œuvre par des industriels donnent à voir des formes d'influence, voire d'interférences avec la décision publique, qui aboutissent à l'invention d'un « schéma de partage de risques » dont la mise en œuvre se déploie jusqu'aujourd'hui. Tout en contournant les avis négatifs de NICE, l'accord garantit durablement un prix élevé à des médicaments controversés.

Aux États-Unis, les produits pharmaceutiques occupent une place à la fois considérable et grandissante dans des dépenses de santé qui représentent elles-mêmes plus de 17 % du produit intérieur brut (PIB). Le niveau élevé et croissant des prix, en particulier de ceux des médicaments brevetés, explique en grande partie cette tendance et remet en cause l'accessibilité financière des médicaments et l'accès des patients aux traitements. Face au mécontentement de la population devant cette situation, des réformes ont été proposées, mais leurs conséquences potentielles sur le financement de l'innovation future suscitent des interrogations. Pour réaliser une évaluation critique de l'impact que pourrait avoir une réforme sur l'équilibre entre accessibilité financière, accès aux traitements et rémunération de l'innovation aux États-Unis, il faut au préalable bien comprendre le fonctionnement du système actuel d'achat et de remboursement des médicaments. Dans cet article, nous analysons les relations et transactions financières qui ont lieu entre les différents maillons de la chaîne d'approvisionnement pharmaceutique et qui exercent une influence sur le marché, certaines d'entre elles pouvant être à l'origine d'une inflation des prix. Nous dressons ensuite un état des lieux de l'innovation dans cet environnement, avant d'examiner les pistes de réforme qui pourraient être suivies pour endiguer la hausse du prix des médicaments brevetés. Il pourrait notamment être envisagé d'engager des réformes du paiement des médicaments axées sur la recherche d'un juste équilibre entre accès des patients aux traitements et rémunération de l'innovation et d'introduire des mécanismes de tarification en fonction de la valeur économique estimée (value-based pricing). Pour que ces réformes atteignent leurs objectifs, il faut cependant lutter contre les pratiques qui empêchent l'instauration d'une véritable concurrence au moment de la perte d'exclusivité due à l'expiration du brevet et remédier aux effets pervers de certains mécanismes d'incitation à l'innovation.

Au Japon, le prix des médicaments remboursables est égal à un prix de base majoré d'une « prime » reflétant le caractère plus ou moins innovant du produit. Bien que des considérations économiques interviennent dans ce calcul, la méthode employée laisse une large place à la subjectivité – raison pour laquelle nous parlons de « Quasi Value-Based Pricing ». Confronté à une explosion des dépenses de santé, le ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales a chargé un comité ad hoc créé au sein du CMC, l'instance compétente en matière de fixation du prix des médicaments, de définir une nouvelle méthode d'évaluation économique des technologies de santé. Une expérimentation a été lancée en avril 2016 pour sept médicaments et six dispositifs médicaux remboursables. L'objectif était de définir une méthode pour recalculer le prix de ces produits, puis de déployer l'expérimentation à plus grande échelle. Initialement prévu pour mars 2018, ce déploiement a été reporté d'une année faute de consensus, la méthode de calcul proposée ayant suscité de vives critiques des scientifiques et de l'industrie pharmaceutique. La proposition consiste à calculer le ratio différentiel coûts-résultats (RDCR) en lui appliquant un taux d'actualisation pour tenir compte de critères éthiques et sociaux, puis à calculer le prix en fonction de formules algorithmiques différentes selon le niveau du RDCR. Outre le fait que la méthode employée pour moduler le RDCR est scientifiquement discutable et que, pour transparente qu'elle soit, l'utilisation de formules algorithmiques associées à un niveau de RDCR donné comporte un risque d'arbitraire et n'offre aucune souplesse, la réforme telle qu'elle est envisagée n'encourage pas l'innovation. Pour remédier à ces faiblesses, nous proposons une démarche en deux phases : une phase d'évaluation scientifique reposant sur une méthode pharmaco-économique valide et une phase de délibération. Nous insistons sur le fait que la mise au point d'une méthode de calcul, quelle qu'elle soit, exige des compétences extrêmement pointues, qui sont rares au Japon, ce qui plaide en faveur de la création d'une autorité publique d'évaluation des technologies de santé. Nous concluons notre article en invitant les autres pays à tirer des enseignements de l'expérience du Japon et des controverses soulevées par la réforme.

Dans cet article consacré à la fixation du prix des médicaments sur le marché pharmaceutique mondial, nous nous intéressons à la question de l'accès aux traitements dans les pays en développement. La définition du prix des médicaments dans un contexte international suppose la prise en compte du dilemme entre équité et efficience. D'un côté, les pays en développement veulent pouvoir accéder à des médicaments à prix abordables pour traiter des maladies telles que le sida, le paludisme ou la tuberculose. De l'autre, l'industrie pharmaceutique a besoin de protéger ses droits de propriété intellectuelle pour avoir un intérêt à investir dans l'innovation et le développement de nouveaux médicaments. Nous posons donc la question des politiques qui peuvent être mises en œuvre pour concilier ces deux exigences. Nous présentons d'abord les caractéristiques du marché pharmaceutique mondial et les difficultés d'accès aux traitements qu'elles entraînent pour les pays en développement. Dans un deuxième temps, nous mettons en perspective différentes politiques actuelles relatives à la tarification des médicaments (tarification différenciée et réglementation des prix) et aux brevets pharmaceutiques, en décrivant les principes qui les sous-tendent ainsi que leurs effets et leurs limites. Ces politiques sont conçues pour optimiser à la fois l'offre de médicaments et l'accès aux traitements. Dans un contexte où les interactions économiques entre pays développés et pays en développement sont de plus en plus fortes, toute la difficulté pour les concepteurs de ces mesures réside dans la nécessité de ménager un juste équilibre entre la sauvegarde des incitations à investir dans la recherche et développement d'une part et la prise en compte de la faiblesse relative du pouvoir d'achat dans les pays en développement d'autre part. Nous examinons enfin deux approches innovantes issues de la littérature économique et évaluons dans quelle mesure elles permettent de concilier équité et efficience. La première, qui allie forte protection de la propriété intellectuelle et tarification différenciée, ne permet pas cette conciliation, notamment parce que le commerce parallèle et le référencement externe restent d'actualité. La deuxième, connue sous le nom d'Advance Market Commitment (AMC) ou garantie de marché, repose sur un accord passé entre un pays en développement, un financeur et un laboratoire et encourage la concurrence pour l'innovation. Elle pourrait se révéler plus prometteuse même s'il reste des obstacles à surmonter.

Face aux contraintes budgétaires des systèmes de santé et aux prix élevés demandés par les laboratoires pharmaceutiques lors de la commercialisation de nouveaux médicaments, le mode de régulation du marché des médicaments est un enjeu majeur pour les États. En Europe, un des principaux leviers de régulation porte sur les prix et sur les remises versées à l'assurance maladie.Dans ce contexte, l'objectif de l'étude est d'examiner les véritables écarts de prix fabricants hors taxe des médicaments remboursables protégés par des brevets et délivrés en ville entre la France et les pays qui lui servent de référence dans la fixation des prix (Allemagne, Royaume-Uni, Espagne et Italie). Cet article met en évidence des prix faciaux français inférieurs à ceux de ses comparateurs européens, cet écart pouvant atteindre 38 % avec l'Allemagne. Toutefois, la prise en compte des remises pour la France et l'Allemagne montre, malgré un écart important observé sur les prix faciaux, une différence de prix réels payés par l'Assurance maladie obligatoire aux laboratoires qui serait réduite à 21 %, voire à seulement 6 %, après remises.