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Les lois de financement de la Sécurité sociale ont-elles valeur normative? S'agit-il de "budgets sociaux" à l'image des lois de finances? Sont-elles de nature à circonscrire le déficit de la Sécurité sociale et plus particulièrement à faciliter la maîtrise des dépenses de santé.

La nouvelle politique de la santé se traduit notamment par des contrats entre agences régionales d'hospitalisation et cliniques privées. Les instruments juridiques pour ce faire sont divers et construisent un paysage juridique complexe.

I-Deux stratégies pour la réforme du financement. II-Quatre réflexions d'ensemble. III-Le chiffrage des réformes Juppé. IV-La proposition du parti socialiste.

Deux questions dominent la problématique de la gestion de la Sécurité sociale: 1-Comment faire travailler tous les acteurs du système ensemble et non les uns à côté des autres? 2-Comment rendre le système plus performant, ou plus précisément, le faire tendre spontanément et de façon permanente vers la meilleure performance possible?

La convention d'objectifs et de gestion est un moyen majeur donné à la CNAMTS et à la branche maladie dans son ensemble pour conforter leur rôle de représentants des assurés sociaux.

La branche famille, après avoir défini à l'interne, en 1996, ses orientations stratégiques et la politique d'action sociale qu'elle souhaitait mener sur le moyen terme, s'est entendu avec l'Etat sur ces options sur leurs conséquences budgétaires, sur le rôle des deux parties dans la convention d'objectifs et de gestion.

Les conventions d'objectifs et de gestion ne sont pas des actes unilatéraux d'apparence contractuelle mais des contrats, et des contrats administratifs.

Cet article présente de façon synthétique les principales dispositions des conventions médicales conclues en 1997, pour quatre ans, entre les caisses nationales d'assurance maladie et deux syndicats représentant les médecins libéraux.

A propos des conventions médicales passées entre la caisse nationale d'assurance maladie et les 2 syndicats représentant les médecins libéraux ont accentué certaines des options malheureuses de l'ordonnance en créant un cloisonnement pervers entre médecine générale et médecine spécialisée, en instituant un système de reversement contestable et en esquissant enfin une filière de soins déraisonnable et dangereuse.

L'ordonnance de 1996 sur la maîtrise médicalisée des dépenses de soins conforte et précise le dispositif mis en place en 1993 qui fondait la maîtrise des dépenses médicales sur le respect par les médecins de règles de bonne pratique. Elle distingue, à cet égard, les recommandations de bonne pratique, des références médicales opposables.

Deux pôles décisifs de la politique de santé et de l'organisation de son financement, caractérisent les bouleversements qu'elle subit actuellement: c'est l'institution du reversement imposé aux médecins en cas de dépassement des objectifs budgétaires et la place donnée aux références médicales.

Il existe aujourd'hui parmi les projets pilotes envisagés au titre du régime expérimental trois grandes catégories de mode d'organisation des professionnels de santé: la filière autour d'un référent, le réseau monopathologie autour de protocoles médicamenteux et le réseau communautaire, qui sont partiellement superposables.

I-L'articulation entre prescripteurs professions ou secteurs prescrits. II-L'articulation entre l'individuel et le collectif. III-Le modèle français: un modèle hybride. IV-Quelques enseignements des expériences britannique et allemande?

I-L'objet de la négociation: de la détermination des tarifs à la maîtrise de l'activité et des dépenses. II-La loi, le pouvoir réglementaire et la convention. III-La nature juridique de la convention: entre le contrat et le règlement.

L'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée est venue tracer les nouvelles étapes d'un dispositif de pilotage et de régulation du système hospitalier pris dans sa globalité, dont les modalités concrètes se précisent depuis un an, au travers des textes d'application et de la pratique administrative notamment des agences régionales de l'hospitalisation.

C'est dans un nouvel équilibre entre la préservation des valeurs essentielles de l'"Etat providence" garantissant, par une couverture généralisée de la population, l'accès pour tous à des soins de qualité et la recherche d'une plus grande souplesse et d'une plus grande efficience fournies par la compétitivité que se trouve le nécessaire compromis entre cette aspiration forte de nos concitoyens à la santé et la maîtrise de l'évolution des dépenses correspondantes.

Il existe un contraste important entre une offre de soins de très haut niveau et des dysfonctionnements graves en ce qui concerne l'hospitalisation en Ile de France. Elle doit être réorganisée pour répondre aux besoins de la population et assurer la poursuite du progrès médical.

-De la théorie économique... aux contrats liant les hôpitaux avec leur tutelle. -Une régulation à la française. -Mais comment respecter le contrat?

La réforme de la sécurité sociale initiée par le plan Juppé présente un visage qui met en évidence les derniers avatars qu'ont connu ou que risquent de connaître bientôt, le principe républicain d'égalité et celui, non moins républicain, de solidarité.