Contenu du sommaire

Santé et Prévention

• L'économie de la prévention. Enjeux et problématiques - Sandrine Loubière, Antoine Parent, Jean-Marc Tallon p. 831
• Prévention en économie et en médecine. A propos de quelques malentendus - Benoît Dervaux, Louis Eeckhoudt p. 849
  La prévention est un sujet important aussi bien en sciences économiques qu'en santé publique. Cependant, les définitions adoptées dans chacun des domaines ne coïncident pas. Dans cet article, en adoptant une approche intertemporelle de la prévention, nous montrons qu'on peut réconcilier les deux approches.

  Prevention is an important topics both in economics and in public health. However the definitions used in each of these two fields do not coincide. In this paper, by using an intertemporal approach of prevention we show that the two approaches can be reconcilied. Classification JEL : D1 ; D8 ; I10.
• Contrat d'assurance maladie optimal et risque moral ex ante. Quand peut-on s'affranchir d'une franchise ? - David Bardey, Romain Lesur p. 857
  La théorie de l'assurance nous enseigne que les individus qui bénéficient d'un contrat d'assurance sont moins incités à adopter des comportements préventifs, ce qui a pour effet d'augmenter leur risque. Dans le cas d'une couverture complète, ce phénomène, encore appelé risque moral ex ante, est poussé à son paroxysme et les assurés ne réalisent plus de prévention. Shavell [1979] montre que le contrat d'assurance optimal doit alors contenir une franchise afin d'inciter les assurés à avoir un comportement préventif. Dans cet article, nous remarquons que ce résultat se transpose mal au risque maladie, les individus internalisant les bénéfices de leurs comportements de prévention à travers leur état de santé. En représentant les préférences des assurés à l'aide d'une fonction d'utilité bi-dimensionnelle, nous montrons qu'une franchise n'est pas toujours optimale dans le cas de pathologie grave : elle induit une baisse de la richesse qui rend les efforts de prévention plus coûteux.

  According to insurance theory, agents who have insurance coverage have less incentives to make preventive actions. In the case of complete coverage, this behavior, called ex ante moral hazard, is so strong that policy holders make no preventive action. Shavell [1979] shows that the optimal insurance contract must contain a deductible in order to give incentives to policy holders. In this article, we argue that this result cannot be obviously extended to the health insurance sector taking into account that policy holders internalize the benefit of their preventive actions through their health state improvement. Using a bi-dimensional utility function, we show that a deductible is not necessarily optimal : it may induce a decrease of the wealth that increases the cost of preventive actions. Classification JEL : I12, D81, D82.
• Décision médicale et probabilités imprécises - Louis Eeckhoudt, Meglena Jeleva p. 869
  Traditionnellement, les décisions médicales de prévention et de traitement sont analysées en supposant parfaitement connues les probabilités des différents états de santé. Les préférences sont alors représentées par le modèle d'espérance d'utilité. En réalité, pour beaucoup de décisions médicales, l'information disponible sur les probabilités des états de santé est partielle et prend la forme d'un intervalle de valeurs. L'objectif du présent article est de mettre en évidence l'impact de ce type d'ambiguïté sur les choix en matière de traitement et de prévention. Pour ce faire, nous utilisons un modèle de décision qui fait intervenir, en plus d'une fonction d'utilité standard, un indice de pessimisme-optimisme qui représente l'attitude vis-à-vis de l'ambiguïté.

  Usually medical decisions (diagnosis, treatment, prevention etc.) are analyzed under the assumption that the probabilities of various health states or the outcomes from different medical decisions are unique and perfectly known. Preferences are then represented by the expected utility model. In reality however, for most medical decisions, the available information on probabilities is imprecise and can be represented as an interval of values. The purpose of this paper is to illustrate the impact of this type of ambiguity on treatment and prevention decisions. To achieve this goal we use a decision model where preferences depend on one side, on attitude towards ambiguity, represented by a Hurwicz pessimism-optimism and on the other side on attitude towards risk, represented by a standard utility function. Classification JEL : I12, D81
• Comportements sexuels risqués et incitations. L'impact des nouveaux traitements sur la prévention du VIH - Pierre-Yves Geoffard, Stéphane Méchoulan p. 883
  L'article étudie, dans le cadre d'une maladie sexuellement transmissible, l'interaction entre deux décisions individuelles : choix du niveau de risque d'une part, décision de dépistage d'autre part. Le point de vue retenu est celui de l'épidémiologie économique, qui vise à identifier les arbitrages essentiels affectant les décisions privées. Le dépistage, conditionnant l'accès aux traitements de la maladie, réduit le coût privé de la prise de risque, et ce d'autant plus que les traitements disponibles sont plus efficaces. Il en résulte que l'amélioration des traitements peut inciter à une augmentation du niveau de risque, en diminuant le coût du risque chez les individus ayant effectué un test de dépistage. L'analyse empirique, sur des données du Stop Aids Project de San Francisco, confirme cette prédiction théorique. L'apparition, courant 1996, de nouveaux traitements contre l'infection à vih a coïncidé avec une augmentation des comportements à risque au sein de la population dépistée (groupe test) mais pas au sein de la population non dépistée (groupe contrôle).

  This article studies the interaction between two individual decisions in the context of sexually transmitted diseases: on the one hand, the choice of risk level, on the other hand, the decision to get tested. Our angle here is economic epidemiology, which aims at identifying the essential arbitrages that involve private decisions. Since testing opens access to treatments for a disease, it reduces the private cost of risk taking, all the more so when available treatments are more efficacious. From this, it stems that improvements in treatments can spur an increase in the risk level, by diminishing the cost associated with risk for those individuals who have opted for testing. An empirical analysis based on data from the San Francisco Stop Aids Project confirms this theoretical prediction. The apparition, during the year 1996, of new treatments against hiv coincided with an increase in risky behavior within the tested population (test group) but not within the population that had not undertaken testing (control group). Classification JEL : I180, I190
• Systèmes de rémunération des médecins et incitations à la prévention - Carine Franc, Romain Lesur p. 901
  Cet article analyse les incitations produites par les différents schémas de rémunération des médecins sur la réalisation d'actes de prévention secondaire. La fourniture d'actes préventifs est le résultat d'un arbitrage du médecin dans l'allocation de son temps disponible et éventuellement contraint, entre les activités préventives et curatives. Conformément aux intuitions, le système du paiement à la capitation pour les actes curatifs est celui qui fournit le plus d'incitations à la prévention. En effet, un médecin ainsi rémunéré intègre dans son calcul les effets à long terme de la prévention secondaire sur son activité médicale. Le modèle que nous proposons permet également d'évaluer l'impact de mesures visant à réduire la perte d'information, comme la mise en place d'un dossier médical partagé.

  This article provides an analysis of the consequences of the different remuneration schemes in terms of incentives for the physician to realize some secondary prevention. Indeed, the provision of prevention depends on the trade-off of the physician between time granted to curative practice and time granted to preventive practice. According to the intuition, the capitation system to remunerate the curative cares gives to the physician more incentives to provide prevention as she takes into account the long-term effects of prevention. We also use our model to evaluate the impact of different processes aiming to reduce the loss of information between physicians (electronic medical records). Classification JEL : I18
• Les consentements à payer pour des programmes de prévention sanitaire incluent-ils de l'altruisme ? Enseignements d'une enquête sur la fièvre Q - Olivier Chanel, Stéphane Luchini, Alain Paraponaris p. 923
  L'évaluation de politiques de prévention sanitaire par le recours à des consentements à payer (cap) issus d'enquêtes auprès de la population est de plus en plus fréquent. Lorsque ces politiques revêtent une dimension collective, les cap déclarés par les individus peuvent refléter une composante altruiste, ce qui rend problématique le calcul économique. À partir d'une enquête d'évaluation contingente portant sur deux politiques de prévention de la fièvre Q, l'une collective et l'autre individuelle, nous mobilisons le cadre théorique de l'utilité espérée pour déterminer le caractère altruiste (ou non) des individus, que nous expliquons ensuite par certaines de leurs caractéristiques socio-économiques. Le principal résultat est que 66 % des répondants incluent une composante altruiste lors de la révélation du cap pour le programme collectif. Elle représente 3,6 euros en moyenne, soit environ 25 % du cap considéré.

  Increasingly, the assessment of health prevention policies is evaluated through willingness to pay (wtp) surveys. When the evaluation deals with policies with a public dimension, the individual's stated wtp can reflect an altruistic component, which may alter the results of the economic valuation. By applying an expected utility framework in a contingent valuation survey on Q fever, we can determine the individuals who integrate an altruistic component in their stated wtp (or not) that we further explain by explanatory variables. The main result is that 66 percent of respondents express an altruistic component when they state their wtp for the collective program. The part devoted to an altruistic motive is on average equal to 3,6 euro, nearly 25 percent of the considered wtp. Classification JEL : C25, D64, D841, I1
• Les politiques publiques de prévention du tabagisme face à l'hétérogénéité des agents - Fabrice Etilé p. 947
  Comment évaluer l'impact des politiques de prévention lorsque les agents ont des réactions dont l'hétérogénéité dépend de facteurs inobservables ? Dans cet article, nous proposons une méthode, basée sur l'utilisation de modèles à classes latentes, que nous appliquons à l'évaluation des actions de prévention secondaire, par l'information, du tabagisme adolescent. Utilisant des données épidémiologiques de l'inserm, nous montrons que la population des adolescents fumeurs se divise en deux groupes. Le premier groupe rassemble des fumeurs légers, pour qui l'information médiatique a un effet équivalant à une hausse de prix de 6 %. Le second groupe rassemble des fumeurs plus endurcis, et est peu sensible aux campagnes de prévention médiatiques ou en milieu scolaire. En revanche, l'impact de l'information obtenue par interaction avec les pairs a un effet moyen équivalant à une hausse de prix de 25 %. La présence d'effets d'interaction sociale importants suggère de favoriser la constitution, en milieu scolaire, de groupes de parole pour l'éducation à la santé.

  How should we evaluate public health policy when unobservable heterogeneities create not only differences in the intercept of the regression lines, but also differences in policy effects (i.e. slopes) ? This paper applies a method based on latent class models, to evaluate the impact of information-based policies on teenagers' smoking behaviour. Using French epidemiological data, we find that young smokers may belong to two different groups. Light smokers cluster mostly in the first. In this group, school information does not affect individuals, but media information has the effect of a 6 % price increase. Experienced smokers are more likely to belong to the second group. Teenagers are insensitive to school or media information in this group, but information collected through peers has the same average effect as a 25 % price increase. Our results suggest that tobacco prevention at school, and more generally health education, should be based on peer support groups. Classification JEL : D11, D12, D6, D83, I12.
• Accès au multithérapies antirétrovirales du Sida. Evolution des connaissance et risque de résistance - Pierre Lasserre, Jean-Paul Moatti, Antoine Soubeyran p. 973
  Le bien-fondé d'administrer précocement des traitements antirétroviraux à haute activité (haart) aux personnes infectées par le vih reste objet de débat dans le monde car leurs bienfaits à court terme peuvent compromettre les traitements futurs si se développent des souches résistantes du virus. Ce débat s'est intensifié avec l'objectif international de garantir l'accès à ces traitements pour au moins trois millions de personnes infectées d'ici 2005 dans les pays en voie de développement. Nous formulons un modèle qui combine irréversibilité et inertie dans un cadre de décision thérapeutique séquentielle. L'information se révèle entre la première et la deuxième période, si bien que la décision thérapeutique de deuxième période est conditionnelle à cette information. Il s'avère que des patients identiques peuvent se voir administrer des traitements différents à l'optimum ; de plus, pour des paramètres justifiant des décisions bien tranchées en période 2 (à patients identiques traitement identique), la décision de période 1 est plus complexe car il est alors trop tard pour en renverser les conséquences en période 2. Autre résultat : supposons que le risque de résistance soit élevé en cas d'échec thérapeutique du traitement initial (pays en développement ; groupes défavorisés) ; nous montrons qu'alors les différences dans l'estimation de ce risque n'interviennent pas dans le choix optimal de la taille de la population qui se voit administré le traitement antirétroviral. L'introduction du traitement relève alors purement de considérations d'efficacité et de coût.

  Criteria for initiation of highly active antiretroviral treatments (haart) in hiv-infected patients remain a matter of debate world-wide because short-term benefits have to be balanced with costs of these therapies, and restrictions placed on future treatment options if resistant viral strains develop. The debate has intensified with the adoption of an international objective to guarantee access to treatment to a minimum of three million infected individuals by 2005 in developping countries. In order to take into account irreversibility and inertia effects associated with ex ante choices, we propose a simple stochastic dynamic model of sequential therapeutic choice with intermediary revelation of information, in which the efficiency gains from a new effective Therapy in second period are conditional on the results of the treatment in the previous period. We find that identical patients may be administered different treatments at the optimum; for parameters implying an all or nothing cut decision in period 2, a more forward looking decision rule is required in period 1 because there will be little space for adjustment to its consequences. Another finding is that as soon as risks of resistance due to therapeutic failure of initial treatments are significant, as perhaps in developing countries and in marginalized groups of developed countries, differences in the estimation of this risk should not influence the optimal decision about the size of the hiv-infected population eligible for early antiretroviral Therapy. The decision should then be based on pure efficiency/cost considerations. Classification JEL : I18, C61.
• Combien valent les décès évités par la prévention? - Olivier Chanel, Jean-Christophe Vergnaud p. 989
  Cet article propose une méthode d'évaluation monétaire des politiques de prévention dont les bénéfices sanitaires s'étalent dans le temps. La méthodologie proposée prend en compte l'effet de latence entre la mise en place de la politique et l'obtention de l'ensemble des bénéfices sanitaires relatifs à la mortalité. Ces bénéfices sont évalués en termes d'années de vie gagnées et de décès prématurés évités pour deux programmes de prévention : une réduction de la pollution de l'air et une politique de prévention routière. Les principaux enseignements sont que la comparaison relative des bénéfices des deux politiques s'avère très sensible aux choix de la technique de monétarisation et du taux d'actualisation.

  This paper concerns the difficulty of taking into account long term health effects of prevention policies in an economic valuation. The proposed methodology estimates the delay between the implementation of a policy and the achievement of all of the expected mortality-related health benefits. Benefits are assessed both in terms of life years gained and premature deaths avoided for two prevention policies: an air pollution abatement policy and a road safety policy. The main findings are that the relative comparison of the policies' benefits is very sensitive to technical choices dealing with the method chosen to assess mortality benefits and the discount rate. Classification JEL : H43, I12, Q25