Contenu du sommaire : Éthique médicale et biomédicale

Parce que les enjeux liés aux pratiques biomédicales et aux biotechnologies sont majeurs, les normes déontologiques et professionnelles traditionnelles sont devenues insuffisantes et la demande de droit s'accélère. Au plan interne, la France s'est dotée d'un arsenal juridique permettant de répondre à cette sollicitation même si, en parallèle, elle a institutionnalisé une instance productrice d'éthique, le Comité consultatif national d'éthique. Malgré la nécessité croissante de suivre la même démarche au niveau international, l'intervention des États reste limitée et la régulation s'organise autour de normes para-juridiques élaborées par des instances essentiellement non gouvernementales (organisations internationales non gouvernementales, comités d'éthique internationaux). Si la complémentarité de ces normes juridiques et para-juridiques est un atout important, l'inévitable concurrence entre ces règles due à l'autorité du droit international sur le droit national doit conduire à sensibiliser les États à la mission essentielle qu'ils doivent jouer dans l'élaboration de textes internationaux.

La multiplication des normes dans le domaine de la bioéthique traduit la volonté d'opposer à l'internationalisation des activités concernées, notamment dans le domaine de la recherche, qui repose sur une logique économique, une protection effective du corps humain, fondée sur les droits de l'homme. Ce mouvement se traduit par des phénomènes normatifs complexes, qui mettent en lumière les interactions existant entre les catégories normatives. Toutefois, l'efficacité des dispositifs montre que, paradoxalement, les solutions les plus souples peuvent aboutir à des résultats supérieurs à des textes nombreux, dont la valeur relève plutôt du symbolique.

Le projet de loi relatif à la bioéthique qui a été déposé au Parlement en juin 2001 et voté en première lecture par l'Assemblée nationale en janvier 2002 s'inscrit dans la suite de la loi « Huriet » de 1988 et des trois lois de bioéthique promulguées en 1994 après une réflexion et des débats mûris pendant de longues années. Les évolutions scientifiques et techniques ont, depuis, révélé de nouvelles questions que les lois de 1994 n'avaient pas pu traiter, même si les grandes thématiques restent les mêmes qu'en 1994 : la génétique humaine, le don et l'utilisation des éléments et produits du corps humain, la médecine de la reproduction et notamment l'assistance médicale à la procréation et le diagnostic prénatal. Toutefois, une autre thématique qui a suscité de nombreux débats au même moment tant en France que dans d'autres pays est apparue, celle de la recherche sur l'embryon. Procréation et embryologie sont évidemment des sujets sur lesquels se sont focalisés l'intérêt et le débat. Le projet de création d'une structure visant à renforcer l'encadrement et la qualité des pratiques de soins et de recherche (Agence de la procréation, de l'embryologie et de génétique humaine) a suscité de nombreux débats notamment sur ses pouvoirs de décisions.

Nous avons mené une étude exploratoire par entretiens sur la place et les activités des comités hospitaliers d'éthique clinique aux États-Unis et en France. En France, les comités sont rares et sont essentiellement des lieux de discussion et de débat interne. Aux États-Unis, ils sont très répandus et ont un triple rôle institutionnel : intervenir dans des cas difficiles, participer à l'élaboration de lignes directrices, former les professionnels de santé. Après avoir présenté les principaux résultats, nous interprétons cette situation par une approche comparative de certaines caractéristiques de l'histoire du mouvement bioéthique et des règles juridiques encadrant l'exercice de la médecine et de leurs fondements culturels.

L'émergence de la clinique a conduit au nom de l'objectivité et pour le bien même du malade à séparer le monde médical du monde profane. Mais l'évolution de la médecine et les mouvements sociaux extérieurs ont progressivement restitué au malade son statut de sujet. Notre propos ici est de rendre compte de cette institutionnalisation progressive de l'ingérence profane, non seulement dans la sphère médicale (amplement étudiée dans la littérature sociologique) mais (aux États-Unis en tout cas) au sein de la décision médicale elle-même, par la reconnaissance légale de l'autonomie du malade dans un premier temps, puis par celle d'une légitimité de la famille à intervenir, et finalement par le recours au social par le biais de l'éthique clinique. En ce sens cette évolution se différencie du débat éthique en France et surtout des pratiques réelles, focalisées sur un modèle plus médicalisé de gestion de l'incertain. Aux États-Unis, ces transformations conduisent en effet à des modes de régulation permettant d'introduire au sein même de l'activité clinique non seulement le malade sujet avec ses préférences, mais aussi, par le recours à l'éthique clinique, le corps social dans son ensemble.

Mettant fin à sept ans de procédures contradictoires, l'arrêt du 17 novembre 2000 de la Cour de cassation (arrêt Perruche) déclencha une polémique publique qui s'acheva par le vote de la loi « anti-Perruche » en janvier 2002. Au nom des mêmes principes d'égale dignité des personnes et de respect des handicapés, la plus haute juridiction de l'ordre judiciaire et la représentation nationale parvinrent à des résultats parfaitement contradictoires. Pour comprendre ce paradoxe, il est d'abord nécessaire de retracer les faits, trop souvent occultés par les commentaires et les critiques. Ensuite, je développerai les deux questions essentielles du débat : le handicap de Nicolas Perruche constitue-t-il un préjudice indemnisable ? La décision de justice porte-t-elle atteinte à la dignité des handicapés ? En dernier lieu, j'argumenterai que l'arrêt Perruche a été rejeté parce qu'il est resté incompréhensible pour l'opinion et qu'il paraissait favoriser à la fois le renoncement à la solidarité vis-à-vis des handicapés et un traitement « eugénique » du problème du handicap. Je suggère pour finir que la loi ne nous a pas fait sortir d'une situation marquée par les insuffisances notoires de la solidarité nationale dans ce domaine. Insuffisances qui, précisément, avaient amené les parents de Nicolas Perruche devant les tribunaux.

Par plusieurs arrêts rendus au cours des années 2000 et 2001 la Cour de cassation a admis qu'un enfant né handicapé pouvait obtenir réparation de son handicap auprès du médecin dont l'erreur fautive de diagnostic prénatal a privé sa mère de sa liberté d'interrompre la grossesse. Ces arrêts ont suscité un débat d'une rare intensité sur divers plans, juridique, éthique, social, philosophique. Le législateur en mars 2002 prétendit briser la jurisprudence en allant au-delà de ce que la justice exigeait. Après avoir montré les motifs essentiels qui justifient aux yeux de l'auteur tant la critique de la jurisprudence civile que celle de la loi, l'article envisage un autre fondement juridique à la nécessaire responsabilité médicale. U propose de disjoindre le préjudice lié au handicap de l'impossibilité de l'interruption de grossesse et de fonder la responsabilité du médecin sur la charge anormale d'entretien, celui-ci ayant commis la faute d'induire les parents en erreur sur l'état de leur enfant et sur ce qu'il exigerait d'eux. Cette solution sur le terrain du droit civil impliquant la réparation de l'entier préjudice résultant du seul handicap se combinerait sans difficulté avec les prestations versées au titre de la solidarité nationale ; elle articule de manière plus juste et plus digne deux systèmes différents et complémentaires de prise en charge des personnes frappées d'un handicap de naissance grave et incurable.

Au coeur d'une médecine technique, parfois objectivante, il n'est pas aisé, pour le soignant, d'aller à la rencontre d'une personne en fin de vie. Une distance critique de la pratique des soins palliatifs permet de réinscrire une interrogation à portée éthique et philosophique au coeur de l'acte de soin. Les soins palliatifs instaurent, au coeur de la médecine, une interrogation sur le temps, le corps, la maîtrise et le rapport à la normativité. Ces quelques enjeux, s'ils peuvent être pris en compte pour réfléchir une prise de position personnelle du soignant à l'égard de l'euthanasie, permettent surtout la rencontre singulière de la personne souffrante.

L'expérience gériatrique que nous poursuivons depuis maintenant plus de vingt ans nous permet d'affirmer qu'il est possible d'éviter tout à la fois, les démarches d'acharnement thérapeutique déraisonnables et les actes d'euthanasie (mort provoquée de façon délibérée) dans la pratique quotidienne des soins. En développant une approche médicale palliative qui complète de façon irremplaçable les soins curatifs pour constituer une médecine plus large véritablement au service des hommes et des femmes malades dans toute la diversité et l'évolutivité de leurs besoins. En instaurant une réflexion éthique permanente pour savoir quel type de soins proposer à chaque malade en particulier tout au long de l'évolution de son processus pathologique.

La loi qui est entrée en vigueur le 1er avril 2002, a confirmé la légalisation de l'euthanasie aux Pays-Bas et a fixé les règles strictes dans lesquelles elle pouvait être pratiquée par les médecins. Après la promulgation de cette loi, des questions demeurent. La prise en compte de la souffrance psychologique et des souhaits des « fatigués de la vie » n'est pas réglée clairement par la loi ; la Cour suprême des Pays-Bas devrait être amenée à préciser ces situations à l'occasion de procès en cours. Le contrôle des pratiques d'euthanasie, mis en place par la loi et basé sur un système déclaratif même s'il est de plus en plus effectif aux Pays-Bas, connaît encore de nombreuses difficultés du fait des réticences des médecins à déclarer tous les cas d'euthanasie.

La répartition et l'attribution des organes aux malades en attente de greffe sont fondées sur les principes d'équité et d'efficacité médicale. Alors que l'écart entre le nombre croissant de candidats à la greffe et le nombre d'organes prélevés ne cesse de croître, les organismes chargés de l'organisation du prélèvement et de la greffe ont développé des systèmes, parfois complexes, qui intègrent les nombreux critères médicaux, éthiques et logistiques qui doivent être pris en compte. Les organes peuvent être répartis à une équipe qui se charge de les attribuer au malade de son choix, ou directement attribués à un malade. L'organisation Eurotransplant utilise un système informatisé centralisé (ETKAS) qui calcule, au moment d'un prélèvement de reins, un score pour chaque malade en attente, additionnant des points affectés à chaque critère choisi : appariement HLA, durée d'attente, distance entre le lieu de prélèvement et la greffe, et pondération entre les nations. Un nouveau système de score (MELD) a été récemment mis en place aux États-Unis pour la répartition des foies. Il utilise des critères biologiques mis au point par une étude de modélisation de la survie des malades. De tels systèmes permettent d'améliorer la transparence de la distribution des organes, de progresser vers l'équité d'accès à la greffe, et ils ont enfin démontré leur efficacité par rapport aux objectifs de santé publique et médicaux qui leur avaient été fixés.

Il s'agit dans cet article de montrer comment la mise en oeuvre d'une méthode d'éthique clinique dans des institutions de recherche biomédicale conduit à un ancrage épistémologique de la réflexion éthique, particulièrement pertinent dans l'horizon de la médecine prédictive. Deux critères de nature épistémologique élaborés dans le cadre d'une recherche-action à l'Institut Pasteur de Lille, à savoir la mise à l'épreuve de la fiabilité des résultats et la distance critique par rapport aux modèles et théories, ont permis de fonder, avec les acteurs d'un centre de dépistage du prédiabète, une réflexion éthique à propos de leur pratique. Ces critères convoquent ces acteurs à une attitude de précaution quant à l'usage qu'ils font des connaissances scientifiques dans le cadre de leur pratique où s'élaborent simultanément socle de savoir, outil diagnostique et pratique clinique. Plus fondamentalement, ils nous amènent à une réflexion critique quant au recours privilégié fait à la génétique en médecine prédictive, et à ses possibles incidences en termes de représentations du vivant humain, de la maladie, de la santé, et de la médecine. Cette réflexion en appelle à leur responsabilité afin de mettre en place des conditions permettant d'élaborer et de mettre en oeuvre une pratique de prédiction qui soit épistémologiquement rigoureuse et humainement soutenable.

L'article présente les résultats d'une étude qualitative basée sur des entretiens avec des personnes-sujets de recherches biomédicales et avec des médecins investigateurs (n = 67). L'enquête suggère que, dans la pratique, patients-sujets et investigateurs établissent entre eux un accord sur le caractère médical (au sens de « thérapeutique ») des essais cliniques, et tendent à neutraliser le caractère essentiellement scientifique (non thérapeutique, intéressant le progrès de la connaissance) de l'objectif poursuivi ; toutes sortes de détails peuvent avoir été expliqués et compris sans que la situation ait été identifiée de manière correcte. La contribution possible de la loi à la dissipation des quiproquos dans les situations où la recherche est combinée avec le soin, est analysée en conclusion.

L'éthique a-t-elle droit de cité dans le droit des brevets ? Certains spécialistes de la propriété industrielle s'offusquent du « mélange des genres », l'éthique devant rester à la périphérie du droit des brevets. Nous montrerons ici que l'intégration des gènes humains dans la sphère de la brevetabilité a été marquée par une montée des interrogations éthiques, exprimées par une grande diversité d'institutions, comités d'éthique, parlements, organisations scientifiques et médicales, associations de malades ou de citoyens, ou encore par des individus. Ces interrogations concernent particulièrement l'éthique de la non-commercialisation du corps humain et de ses éléments, l'étendue du consentement des personnes sur l'usage, éventuellement commercial, qui pourra être fait de leurs prélèvements, l'éthique de la libre circulation et du partage des connaissances sur le génome, l'éthique médicale et les conditions d'accès des malades et des populations, du Nord et du Sud, aux inventions génétiques. La prise en compte de certains choix éthiques, comme le statut de bien commun du génome humain ou encore le refus des monopoles dans le domaine de la santé, est susceptible de participer à la redéfinition de la norme de brevetabilité, par exemple en proposant de réserver l'attribution des brevets aux seuls procédés d'obtention ou d'utilisation des séquences génétiques tandis que celles-ci seraient désormais non brevetables.

Depuis 1995, la MiRe a développé un programme de recherche, mobilisant des équipes de chercheurs en sciences sociales, sur le terrain de l'éthique médicale et biomédicale. Il s'agissait d'élargir les approches pratiquées jusqu'ici et de faire se rencontrer ces expertises nouvelles avec le vécu propre aux acteurs de santé. Trois vagues de travaux ont été lancées, sur les institutions productrices d'éthique, l'éthique dans les pratiques quotidiennes et l'éthique au contact de la recherche biomédicale. De 1996 à 2001, pendant que les recherches étaient conduites, un séminaire de discussion entre les chercheurs a permis des échanges stimulants, entre « dénonciateurs » de l'éthique et ceux qui la revendiquent Les points forts du programme sont constitués par l'approche des procès médicaux comme révélateurs et régulateurs d'éthique, par le débat entre un droit positiviste et un droit procédural, par l'éclairage de la grande diversité des comités locaux d'éthique, par l'interrogation de la place du patient face à la médecine ou à la biomédecine, par le bouleversement concomitant de la science et de l'éthique dans la mondialisation. La structuration d'un champ de recherche n'est jamais chose aisée ; elle nécessite ici, de toute évidence la convocation de toutes les disciplines et de tous les savoirs sans esprit d'hégémonie.

Le développement des recherches sur l'éthique a répondu à une nécessité face à une perte des repères habituels de la décision et de l'action. La production de nouvelles normes et recommandations a pour une part comblé une attente. Mais l'éthique ne se réduit pas à l'usage de ces références. Pour qu'elle ne soit pas détournée et instrumentalisée à des fins normatives de « bonne pratique », il faut une éthique du rapport à l'éthique.