Contenu du sommaire : Politiques de la santé, du handicap et de l'aide sociale, au Canada et aux Etats-Unis

Au Canada, les principaux domaines de la protection sociale sont de compétence provinciale. Le niveau fédéral a cependant joué un rôle de premier plan dans l'élaboration des objectifs généraux et dans le financement de la protection sociale. Mais, en 1995, l'ensemble des transferts vers les Provinces a été fortement réduit, obligeant les Provinces à répercuter les politiques de restriction budgétaire massives dans leurs propres services ainsi que dans l'application de leurs programmes. De ce fait, l'autorité morale du gouvernement fédéral pour diriger les politiques dans ces domaines a été fortement atteinte. Cette situation a été aggravée par l'écart croissant entre la capacité du gouvernement fédéral (en excédent) et celle des gouvernements provinciaux (en déficit) à financer leurs programmes. Mais le gouvernement fédéral entend désormais mettre l'accent sur les grands objectifs de politique sociale par le biais d'ententes avec les Provinces, de créations de fondations, d'expertise. Il souhaite aussi pouvoir contrôler les résultats. Le Québec s'est généralement tenu à l'écart de ces ententes et de ces mécanismes impliquant les deux niveaux de pouvoirs. Toutefois, on peut imaginer à terme la confirmation d'un fédéralisme de compétences partagées.

Cette contribution analyse l'influence profonde qu'exerce le fédéralisme sur la définition et la mise en œuvre des programmes de politique sociale aux États-Unis. Alors que l'on pense communément que le fédéralisme a à la fois freiné le développement des dispositifs de protection sociale et incité les États fédérés à réduire les programmes de redistribution, l'auteur avance que le fédéralisme a permis de développer l'État providence au-delà de ce qui aurait été possible si les programmes sociaux avaient été entièrement nationaux. Les programmes sociaux coopératifs, qui doivent leur existence au contexte historique spécifique des États-Unis, sont désormais enracinés dans le paysage politique du pays. Il n'existe actuellement aucune revendication politique de réforme de la structure sur laquelle reposent ces programmes.Toutefois, l'extension spectaculaire de Medicaid et de dispositifs de couverture maladie similaires pourrait aboutir à l'instauration d'une assurance-maladie publique appliquée sur l'ensemble du territoire.

Depuis 2005, face à l'impasse politique dans laquelle se trouvent les projets fédéraux de réforme du système de santé et au recul de la couverture par l'assurance, la plupart des États fédérés ont engagé ou proposé des réformes pour améliorer la couverture, mais aussi parfois, pour contrôler les coûts et améliorer la qualité des soins. Les principales composantes des réformes sont: un assouplissement des conditions de ressources pour accéder aux systèmes publics (Medicaid et SCHIP pour les enfants pauvres); des aides pour permettre aux pauvres ne relevant pas de ces systèmes, de souscrire une assurance; la création d'une agence de liaison pour subventionner et/ou fournir directement des assurances; l'obligation pour les individus de s'assurer correctement sous peine de sanction et pour les employeurs n'offrant pas d'assurance à leurs salariés de leur proposer un « cafeteria plan » permettant de souscrire des polices avec primes déductibles du revenu imposable, ou de payer directement l'agence de liaison; des réformes du marché de l'assurance, telles que le regroupement du marché des polices individuelles avec celui des petits groupes ou l'encadrement des pratiques de souscription. Si la Californie a été sur le point de le faire, seul le Massachusetts a mis en place un projet qui allie tous ces éléments. Il est parvenu à améliorer la couverture et l'accès aux soins et à réduire les risques financiers, en particulier pour les pauvres. Deux États ont inclu une obligation dans leur réforme; dans les autres, les réformes ont été axées sur les aides et l'accès aux programmes publics. Les difficultés financières ont arrêté ou réduit les projets de nombreux États, ce qui amène à se tourner de nouveau vers le gouvernement fédéral pour qu'il engage une réforme crédible.

Adopté en 1965, parallèlement à Medicaid un programme spécifiquement destiné aux citoyens à bas revenus, Medicare était le condensé politique du modèle d'assurance-maladie national dont les réformateurs rêvent depuis longtemps, en vain. Il offrait une couverture maladie aux personnes âgées (et, par la suite, en 1972, aux invalides), couvrait les soins hospitaliers et médicaux, mais pas les médicaments délivrés en ambulatoire ni les soins de longue durée. Cet article s'organise en trois parties. Il commence par brosser un tableau du contexte dans lequel s'inscrit Medicare et des grandes caractéristiques du programme. Il dresse ensuite un rapide bilan des débats actuels concernant trois domaines de réforme : les rémunérations des prestataires, la couverture et le financement. Enfin, il resitue Medicare dans le contexte du débat, qui refait surface en 2008 à l'approche des élections nationales, sur la réforme du système de santé américain dans son ensemble et fait ressortir certains liens entre les défis auxquels sont confrontés les États-Unis et ceux à relever par d'autres systèmes de santé.

Le système de santé canadien se caractérise par la juxtaposition d'un panier de biens et services dont le financement est public (soins de médecins et hospitaliers), et pour lequel le financement privé est interdit ou très limité et d'un ensemble de consommations laissées pour une large part au privé (dentaire, médicament, soins à domicile, santé mentale, transports). Sur la partie publique, l'évaluation du besoin par les professionnels de santé est jugée plus légitime que la demande exprimée (au besoin en dollars) par les patients. Il en résulte évidemment un problème de listes et de délais d'attente pour l'accès aux soins de spécialistes et à l'hospitalisation programmée. Il en résulte aussi une certaine rigidité du système face aux changements de pratiques qui supposent l'inclusion de nouveaux types de soins dans le panier public (comme le virage ambulatoire). L'auteur décrit les principes du système, les tensions et débats qu'il suscite, et tente une comparaison avec le système français.

Le partage de compétences entre État fédéral et États fédérés ou Provinces apparaît fort dissemblable entre les États-Unis et le Canada. Aux États-Unis, les États disposent de pouvoirs qu'on pourrait qualifier de « résiduels » par rapport au gouvernement fédéral alors qu'au Canada, la situation est inverse. Cette différence de compétence entre les deux gouvernements fédéraux est bien illustrée en matière de handicap. Aux États-Unis, il existe une politique fédérale forte structurée autour de la loi de non-discrimination « ADA » applicable uniquement aux personnes handicapées alors qu'au Canada la politique est fragmentée et que les principales lois de non discrimination visent toutes les catégories susceptibles d'être discriminées.Aux États-Unis, les prestations concernant le handicap et l'invalidité sont principalement fédérales alors qu'au Canada, seule la pension d'invalidité dépend du niveau fédéral, sauf pour le Québec. Les personnes qui n'ont jamais travaillé ou insuffisamment pour avoir droit à une pension d'invalidité, n'ont droit qu'à l'aide sociale de leur Province.Les deux pays tentent depuis plusieurs années de réduire le nombre de bénéficiaires de prestations d'invalidité par le biais de politiques d'activation difficiles à mettre en œuvre.

Cet article analyse la place des stratégies d'aide à l'emploi au sein du système d'aide aux personnes handicapées en place aux États-Unis et présente les conclusions de plusieurs évaluations de projets d'aide à la réinsertion professionnelle visant ce public. Plusieurs stratégies validées empiriquement, mises en œuvre aux États-Unis pour promouvoir l'emploi des personnes handicapées, sont riches d'enseignements et pourraient déboucher sur des pratiques prometteuses. L'utilisation de méthodes d'évaluation rigoureuses a contribué à convaincre les pouvoirs publics et les professionnels que des méthodes différentes des approches traditionnelles étaient efficaces pour certains segments de la population handicapée. Toutefois d'autres recherches doivent encore être effectuées pour identifier les interventions ou politiques qui sont globalement efficaces pour de larges segments de la population handicapée, notamment parce que les régimes de prestations d'invalidité en vigueur aux États-Unis comportent des mécanismes dissuasifs vis-à-vis du travail. Des évaluations systématiques de stratégies plus globales d'aide à la réadaptation contribueraient peut-être à remédier aux insuffisances du système actuel.

L'Americans with Disabilities Act (ADA) est une loi fédérale contre la discrimination des personnes reconnues handicapées. Elle prescrit des changements de l'environnement pour le rendre accessible, pourvu qu'ils soient raisonnables et sans grandes difficultés pour les propriétaires et les gérants d'installations et ne modifient pas les fonctions essentielles des gouvernements. Elle vise à un équilibre entre les intérêts des personnes handicapées et des entreprises. Elle est appliquée par des tribunaux en réponse à des procès initiés par des personnes handicapées ou leurs représentants. Les décisions des tribunaux, y compris la Cour Suprême, ont été plus en faveur des intérêts des entreprises. L'entrée en vigueur de l'ADA a été suivie par des modifications architecturales et des améliorations dans les transports favorables aux personnes qui ont une mobilité réduite et à une croissance de télécommunications pour celles qui ont une déficience auditive. L'impact a été moindre pour celles qui ont des déficiences mentales ou psychiques. L'emploi de personnes handicapées n'a pas augmenté. Il est clair que l'ADA doit être complétée par des aides et des services pour les personnes handicapées et par la correction de leur inégalité socioé-conomique. Ces mesures dépendent en grande partie de l'orientation politique du gouvernement.

Est-ce que le gouvernement canadien est en train de perdre son rôle traditionnel de constructeur, garant et représentant de l'État-providence canadien? Cet article trace l'histoire de la Prestation nationale pour enfants (PNE), la politique sociale la plus importante adoptée à l'échelle nationale depuis les années 1970, afin d'illustrer le processus par lequel la citoyenneté sociale canadienne perd son sens devant la diversité des appropriations provinciales de cette politique. À travers une analyse comparative de la mise en œuvre de la PNE en Ontario et au Québec et de leurs résultats, il montre que cette politique peut porter des visages différents : une politique de lutte contre l'assistance en Ontario ; une politique de conciliation famille-travail au Québec. Cette diversité s'explique par des variables institutionnelles, liées au fédéralisme canadien, mais aussi par des variables de stratégie politique. L'analyse montre aussi que le gouvernement fédéral continue à orchestrer les grands virages des politiques sociales à travers le pays. Malgré les différences entre les Provinces vis-à-vis de la PNE, cette dernière a pu favoriser une convergence des programmes provinciaux vers l'intégration de la politique sociale à la politique d'emploi. Par contre, il ne s'agit pas de la même politique d'emploi d'une Province à l'autre, avec des conséquences importantes pour la citoyenneté sociale canadienne.

Aux États-Unis, le dispositif d'aide sociale en faveur des parents d'âge actif et de leurs enfants a été profondément réformé en 1996. Les pouvoirs publics ont cherché à réduire la dépendance des familles vis-à-vis des prestations d'aide sociale en espèces en mettant fin à l'automaticité des droits et en limitant la durée de versement des prestations. Les réformes engagées aux États-Unis comportent un autre volet. À partir du milieu des années 1980, le gouvernement a amendé diverses lois fiscales et programmes d'aide pour offrir des prestations plus généreuses, notamment en matière d'assurance-maladie et de compléments de revenu, aux familles d'âge actif dont un membre au moins travaille. Associés, ces deux types de réforme ont eu un impact majeur sur le comportement des parents isolés vis-à-vis du travail, sur leurs revenus d'activité et leurs revenus nets. Dans les dix années qui ont suivi 1992, le taux d'emploi des mères isolées a progressé de plus de 20 points de pourcentage et le nombre de familles bénéficiaires de l'aide sociale a fortement chuté. La part des prestations d'aide sociale dans le revenu des mères isolées a diminué, tandis que leurs revenus d'activité et compléments de revenu ont augmenté, ce qui a représenté, au final, une hausse de revenu de 25% en données corrigées de l'inflation. Après 1995, le taux de pauvreté des enfants a enregistré sa première baisse durable depuis le début des années 1970.

Adoptée dans un contexte de croissance économique élevée, la réforme du Welfare américain a achevé de transformer l'ancien système d'assistance aux pauvres en un système d'aide au revenu des travailleurs pauvres. De nombreux travaux d'évaluation ont mesuré les effets de ces réformes sur le comportement et le bien – être des familles monoparentales, en tentant notamment de distinguer l'incidence des politiques de celle du cycle économique. Cet article se propose ainsi de rendre compte des principaux résultats des deux générations d'évaluation. Les résultats de la première, qui s'est intéressée en particulier à l'incidence du nouveau Welfare sur l'évolution du nombre d'allocataires de l'AFDC-TANF, du taux d'emploi des mères célibataires et de leur taux de pauvreté, identifient le rôle des réformes et notamment de celles du TANF et de l'EITC. A l'inverse, les travaux de la seconde génération d'évaluation, ayant quant à eux principalement étudié l'incidence du Welfare sur le bien-être et l'évolution des comportements maritaux sont moins conclusifs. Il apparaît néanmoins, que le bien-être des femmes seules avec enfants, appréhendé par le niveau et la structure de leur consommation, aurait peu progressé. Par ailleurs, tel qu'il est conçu depuis 1996, le Welfare apparaît jouer un moindre rôle dans la stabilisation des cycles économiques et être inadapté aux besoins des personnes structurellement éloignées du marché du travail.

Avec la loi sur les assurances maladie, qui a pris effet au 1er janvier 2006, les Pays-Bas ont mis en place un système d'assurances maladie privatisé mais fortement encadré. S'il n'est pas encore possible de mesurer les effets de cette réforme sur la maîtrise des dépenses de santé, on peut, à partir d'une analyse secondaire de premiers travaux néerlandais disponibles, tenter un premier bilan de cette nouvelle assurance-maladie. En termes d'universalité de couverture de la population, elle a atteint son objectif. Mais en termes d'équité, le système d'allocations fiscales ne compense les inégalités sociales devant l'assurance-maladie que pour l'assurance de base, rendant cruciale la définition du panier de soins. Du point de vue du fonctionnement du nouveau marché des assurances maladie, les premiers constats qui sont faits incitent à la modestie. La concurrence se fait d'abord par les prix et les assureurs ont peu développé le « managed care ». Les assurés, ayant des difficultés à s'orienter sur ce marché, sont peu mobiles. Si le dispositif législatif ne permet pas la sélection des risques pour l'assurance de base, il n'en est pas de même pour l'assurance complémentaire, qui est souvent proposée en même temps que l'assurance de base, ce qui peut conduire à une sélection indirecte. Mais la loi a renforcé le pouvoir des associations de patients dont l'influence semble importante.